Una arritmia relacionada con el accidente cerebrovascular (y la anticoagulación)

La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente: se calcula que la padecen aproximadamente 50 millones de personas en todo el mundo. Esta se asocia con un riesgo de accidente cerebrovascular que es 5 veces mayor que en personas sin la afección.

La terapia anticoagulante para prevenir el accidente cerebrovascular cardioembólico es una piedra angular de su tratamiento.

Las guías dan preferencia a los anticoagulantes orales de acción directa (ACODs, o DOACs, por su sigla en inglés) sobre los antagonistas de la vitamina K en el tratamiento de la fibrilación auricular, ya que los primeros son al menos tan eficaces como los antagonistas de la vitamina K en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y son notablemente más seguros con respecto al riesgo de desarrollar una hemorragia intracraneal.

No obstante, el sangrado, especialmente el sangrado gastrointestinal, sigue siendo la principal complicación del tratamiento con nuevos anticoagulantes orales directos, un efecto secundario que conduce a un subtratamiento importante de los pacientes.

Por lo tanto, sigue existiendo la necesidad de anticoagulantes más seguros.

¿Y vamos por el factor XI?

El factor XI surgió como un objetivo para los anticoagulantes que tienen el potencial de ser más seguros que los agentes actualmente disponibles.

Existe cada vez más evidencia de que el factor XI es esencial para la trombosis, pero no esencial en la mayoría de los casos de hemorragia. En efecto, las personas con deficiencia de factor XI mediada genéticamente tienen menos eventos embólicos, sin un aumento apreciable en la ocurrencia de sangrado espontáneo.

Por lo tanto, los inhibidores del factor XI tienen el potencial de desacoplar la trombosis de la hemostasia.

Abelacimab: un anticuerpo monoclonal anti-XI

El abelacimab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que se une a la forma inactiva del factor XI, y bloquea así su activación.

Se desconoce la seguridad del abelacimab en comparación con un anticoagulante oral directo en pacientes con fibrilación auricular.

Un nuevo estudio en busca de la mejor opción para anticoagulación en fibrilación auricular

AZALEA–TIMI 71 fue un ensayo multinacional, de fase 2b, de grupos paralelos, parcialmente ciego, aleatorizado y controlado con fármaco activo, en el que inscribimos a pacientes en 95 centros de 7 países. El patrocinador del ensayo fue Anthos Therapeutics, una farmacéutica de Estados Unidos especializada en anticoagulación.

Compararon abelacimab versus rivaroxabán en pacientes con fibrilación auricular.

Para esto, reclutaron a pacientes con fibrilación auricular y riesgo moderado a alto de accidente cerebrovascular (todos tenían un score de CHA 2 DS 2 -VASc de 4 o más, o una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc de 3 con uso concomitante planificado de medicamentos antiplaquetarios).

Estos fueron asignados aleatoriamente, en una proporción de 1:1:1, para recibir una inyección subcutánea de abelacimab (150 mg o 90 mg una vez al mes) administrada de forma ciega, o rivaroxabán oral (20 mg una vez al día) administrado de forma abierta.

El criterio de valoración principal fue la hemorragia mayor o la hemorragia no mayor clínicamente relevante.

Los resultados: ¿qué encontraron en este estudio?

Aleatorizaron en total a 1287 pacientes. La mediana de la edad fue 74 años, y el 44% eran mujeres.

En promedio, el seguimiento duró 2.1 años.

A los 3 meses, la mediana de la reducción de los niveles de factor XI libre con abelacimab en una dosis de 150 mg fue del 99%, y con abelacimab en una dosis de 90 mg fue del 97%.

El ensayo se detuvo de forma anticipada por recomendación del comité de seguimiento de datos independiente debido a una reducción mayor de lo previsto en los eventos hemorrágicos con abelacimab. Hasta ese momento, 87 pacientes habían tenido un evento hemorrágico importante o no importante clínicamente relevante.

La tasa de incidencia de hemorragia mayor o hemorragia no mayor clínicamente relevante fue de:

• 3.2 eventos por 100 personas-año con abelacimab.
• 150 mg y de 2.6 eventos por 100 personas-año con abelacimab 90 mg.
• 8.4 eventos por 100 personas-año con rivaroxabán.

El cociente de riesgos para abelacimab 150 mg frente a rivaroxabán fue de 0.38, y para abelacimab 90 mg frente a rivaroxabán, 0.31. Esto quiere decir, que al usar este anticuerpo monoclonal en dosis de 150 y 90 mg, el riesgo de sangrado fue un 62 y 69 % menos, respectivamente, al compararlo con el rivaroxaban.

La incidencia y la gravedad de los eventos adversos parecieron ser similares en los 3 grupos.

¿Como les fue con el riesgo de accidente cerebrovascular?

El estudio no fue diseñado para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular.

Un total de 28 pacientes sufrieron un accidente cerebrovascular o una embolia sistémica.

La tasa de incidencia de cualquiera de los eventos fue de 1.21 por 100 personas-año con abelacimab 150 mg y de 1.36 por 100 personas-año con abelacimab 90 mg, en comparación con 0m83 por 100 personas-año con rivaroxabán (cociente de riesgos para abelacimab 150 mg frente a rivaroxabán, 1.47, y para abelacimab 90 mg frente a rivaroxabán, 1.65.

La tasa de incidencia de accidente cerebrovascular isquémico fue de 1.21 eventos por 100 personas-año con abelacimab 150 mg y 1.24 con abelacimab 90 mg en comparación con 0.59 por 100 personas-año con rivaroxabán.

No se produjo accidente cerebrovascular hemorrágico en ningún paciente del grupo de abelacimab 150 mg, en un paciente del grupo de abelacimab 90 mg y en dos pacientes del grupo de rivaroxabán.

Seguridad

Se produjeron reacciones en el lugar de la inyección en el 2.8% de los pacientes que recibieron la dosis de 150 mg de abelacimab y en el 1.6% de los que recibieron la dosis de 90 mg.

No se desarrollaron anticuerpos antifármaco en ningún paciente.

Las conclusiones: ¿qué nos deja este estudio?

Entre los pacientes con fibrilación auricular que presentaban un riesgo moderado a alto de sufrir un accidente cerebrovascular, el tratamiento con abelacimab dio como resultado niveles notablemente más bajos de factor XI libre y menos eventos hemorrágicos que el tratamiento con rivaroxabán.