Autores: Gregory Ducrocq, MD, PhD; Jose R. Gonzalez-Juanatey, MD; Etienne Puymirat, MD; y colaboradores.
Revista: JAMA
Fecha de publicación: 9/1/2021
Entre los pacientes con infarto agudo de miocardio y anemia, una estrategia de transfusión de sangre restrictiva comparada con una estrategia de transfusión liberal resultó ser no inferior en la tasa de eventos cardiovasculares mayores luego de 30 días.
Introducción y objetivo del estudio
La anemia es una condición clínica relativamente común en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), pudiendo afectar el pronóstico a corto y largo plazo. Incluso, niveles moderados de anemia (hemoglobina de 10-12 g/dL) se asocian con un aumento de la mortalidad cardiovascular en comparación con valores de hemoglobina normal en el contexto de un síndrome coronario agudo. Algunos cardiólogos sugieren realizar una transfusión cuando la hemoglobina cae por debajo de 10 g/dL, con grandes variaciones en la práctica clínica debido a la falta de datos sólidos.
Grandes estudios aleatorizados han comparado estrategias de transfusión en pacientes hospitalizados con hemorragia gastrointestinal y los sometidos a procedimientos quirúrgicos, donde generalmente se beneficiaron de una estrategia restrictiva de transfusión, sin embargo en estos estudios aquellos pacientes con IAM fueron excluidos.
Teniendo en cuenta la falta de datos en este grupo de pacientes, y por otro lado, que la transfusión de glóbulos rojos tiene efectos adversos potenciales, es un recurso limitado y el costo de la misma, se realizó el estudio REALITY en pacientes con infarto agudo de miocardio, para determinar si una estrategia restrictiva de transfusión es clínicamente no inferior a una estrategia de transfusión liberal.
Participantes
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con IAM (con o sin elevación del segmento ST) en las últimas 48 horas, y un nivel de hemoglobina entre 7 y 10 g/dL. Los criterios de exclusión fueron shock en el momento de la randomización, infarto de miocardio asociado a la angioplastía coronaria o bypass coronario, infarto asociado a sangrado masivo o potencialmente fatal, transfusiones de sangre en los últimos 30 días y patología hematológica maligna.
Estrategias de tratamiento, seguimiento y puntos finales
Los pacientes fueron asignados al azar a una estrategia de transfusión restrictiva o una estrategia liberal. En el grupo de estrategia restrictiva no se realizó ninguna transfusión a menos que el nivel de hemoglobina sea menor de 8 g/dL. En el grupo de estrategia liberal, la transfusión debía realizarse en todos los pacientes con hemoglobina nivel menor o igual a 10 g/dL. Ambas estrategias debían mantenerse hasta el alta del paciente o 30 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero.
El punto final primario fue una combinación de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) a los 30 días, definidos como muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular no fatal, infarto de miocardio no fatal o revascularización de emergencia. El punto final secundario incluyó los componentes individuales del resultado compuesto MACE a los 30 días y 1 año.
Características basales y resultados
Estudio clínico abierto y randomizado, donde se incluyeron un total de 668 pacientes con IAM y anemia en 26 centros de Francia y 9 centros de España, las características basales de la población randomizada fueron similares entre los grupos. La mediana de edad fue 77 años, 57,8% eran hombres y 50,2% tenían diabetes. En la mayoría de los pacientes se desconocía la causa de la anemia; 6,5% de los pacientes tenían antecedentes de hemorragia que requirieron hospitalización y transfusión. El infarto de miocardio fue sin elevación del ST en aproximadamente dos tercios de los pacientes.
La mayoría de los pacientes se sometieron a una cinecoronariografía (81,9% en el grupo restrictivo y 79,3% en el grupo liberal) y aproximadamente en dos tercios se realizó una revascularización miocárdica. Los niveles de hemoglobina fueron similares en ambos grupos al ingreso. Un total de 122 pacientes, (35,7%) en el grupo restrictivo y 323 (99,7%) en el grupo liberal, recibieron al menos 1 transfusión. En el grupo liberal, la mayoría de los pacientes recibieron 2 o más transfusiones. El grupo restrictivo usó 342 unidades de glóbulos rojos mientras que la liberal utilizó 758. La mediana de la duración de la hospitalización fue de 7,0 (3,0-13,0) días en ambos grupos. Al alta, la hemoglobina media fue de 9,7 g/dL en el grupo restrictivo comparado con 11,1 g/dL en el grupo liberal.
Se produjo un MACE a los 30 días en 36 pacientes (11,0% [7,5% -14,6%]) en el grupo restrictivo y en 45 pacientes (14,0% [10,0% -17,9%]) en el grupo liberal (riesgo relativo, 0,79 [IC del 97,5% unilateral, 0,00-1,19]), cumpliendo con el criterio de no inferioridad. Siguiendo el análisis inicial, la estrategia restrictiva no cumplió con los criterios de superioridad en comparación con la estrategia liberal.
Los componentes individuales de los MACEs a los 30 días fueron los siguientes. En la rama restrictiva se produjo la muerte por todas las causas en el 5,6% frente al 7,7% de la liberal, se produjo un infarto de miocardio recurrente en el 2,1% frente al 3,1% de los pacientes, revascularización urgente en el 1,5% frente al 1,9% de los pacientes y accidente cerebrovascular isquémico no fatal en el 0,6% de pacientes en ambos grupos. En cuanto a los efectos adversos de ambas estrategias, las infecciones y la lesión pulmonar aguda fueron mayores con una estrategia más liberal en forma significativa.
Comentarios
Se destaca la utilidad de este estudio debido a que la anemia es frecuente en pacientes con IAM y está asociada a peores resultados clínicos, sin conocerse hasta el momento la mejor estrategia para la toma de conductas. Por otro lado, hasta el momento solo pequeños estudios randomizados estaban disponibles, con conclusiones divergentes. Entre los pacientes con infarto agudo de miocardio y anemia, una estrategia de transfusión de sangre restrictiva comparada con una estrategia de transfusión liberal resultó ser no inferior en la tasa de eventos cardiovasculares mayores luego de 30 días.
Los resultados de este estudio son concordantes con otros estudios randomizados con pacientes cursando el postoperatorio de una cirugía de revascularización miocárdica. Por otro lado, las ventajas de la estrategia restrictiva están dadas por la reducción del uso de un recurso cada vez más escaso, como son los hemoderivados y de los posibles ahorros económicos.
A pesar del resultado, se destaca que la decisión de la transfusión no debe basarse únicamente en el nivel de hemoglobina. En la práctica clínica también debería tenerse en cuenta la frecuencia cardíaca, los síntomas del paciente o bien la presencia de daño de órganos. Las limitantes de este estudio están dadas por el número de pacientes ingresados, por la dificultad de determinar inicialmente un margen de no inferioridad clínicamente adecuado y por ser un estudio abierto.
