Autores: Jay S. Shavadia, DaJuanicia N. Holmes, Laine Thomas, Eric D. Peterson, Christopher B. Granger, Matthew T. Roe, Tracy Y. Wang.
Revista: Circulation
Fecha de publicación: 9/7/2019
En este estudio retrospectivo observacional, en pacientes de edad avanzada, luego de 3 años de un infarto de miocardio, no se evidenció beneficio con el uso de betabloqueantes a largo plazo.
Introducción
Existe evidencia sólida de estudios clínicos que la terapia con betabloqueantes reduce el riesgo de eventos cardiovasculares adversos fatales y no fatales en el post-IAM inmediato y a corto plazo. Sin embargo, dado que estos ensayos clínicos siguieron a los pacientes como máximo durante 2 a 3 años, no está claro si el tratamiento con β-bloqueantes debe continuar más allá de ese período de tiempo. Para esclarecer estas incógnitas, se evaluó el uso de β-bloqueantes en pacientes con infarto de miocardio, ≥65 años de edad, vivos a los 3 años, IAM recurrente, factores evaluados asociados con su uso a los 3 años y la asociación entre el uso de betabloqueantes y eventos cardiovasculares subsiguientes a largo plazo.
Metodología, selección de pacientes y puntos finales
Este es un análisis retrospectivo de pacientes con IAM del Registro CRUSADE. La población de estudio estuvo compuesta por pacientes con IAM dado de alta vivo con un betabloqueante y sin IAM recurrente durante el período de seguimiento de 3 años, para determinar si el uso de β-bloqueantes a los 3 años después del infarto de miocardio y su asociación con eventos clínicos durante los siguientes 5 años.
La dosis se describió como una proporción de la dosis objetivo establecida por las guías y se categorizaron en 3 grupos: ninguno, <50% y ≥50% de la dosis objetivo. Los puntos finales clínicos se evaluaron a partir de los 3 años posteriores al IAM inicial. El punto final primario fue un combinado de muerte u hospitalización por infarto de miocardio, hospitalización por accidente cerebrovascular isquémico u hospitalización por insuficiencia cardíaca en los 5 años posteriores.
Resultados
De los 6893 pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio sin un IAM a los 3 años, 4980 (72,2%) estaban tomando un betabloqueantes. La edad media fue de 75 años (70-81). Los pacientes que todavía tomaban betabloqueantes a los 3 años eran mayormente mujeres, diabéticos, con enfermedad coronaria o CRM previa y habían sido evaluados por un cardiólogo durante el año anterior en comparación con los pacientes que ya no tomaban betabloqueantes.
No hubo diferencias significativas en insuficiencia cardíaca intrahospitalaria o posterior al alta entre los 2 grupos. Los pacientes que permanecieron con betabloqueantes también tenían más probabilidades de estar tomando un IECA/ARAII o una estatina a los 3 años. Entre los pacientes todavía tratados con betabloqueantes a los 3 años, solo el 43% (n=2162) estaban tratados con ≥50% de la dosis objetivo.
La mediana de duración del seguimiento posterior al infarto de miocardio fue de 8 años (RIC 25-75: 5,2 y 9,2 años). La incidencia del punto final primario combinado de muerte, hospitalización por infarto de miocardio recurrente, hospitalización por ACV isquémico u hospitalización por insuficiencia cardíaca fue del 52,4% para los pacientes que todavía tomaban betabloqueantes a los 3 años versus 55,4% para pacientes que ya no tomaban. (p= 0.016). Tampoco se evidenció diferencias en los componentes individuales del punto final primario a los 3 años: mortalidad por todas las causas (HR ajustado, 0,95; [IC del 95%, 0,87–1,04]; P = 0,31); hospitalización por infarto de miocardio recurrente: (HR ajustada, 1,03; [IC del 95%, 0,86-1,24]; P = 0,74); hospitalización por accidente cerebrovascular isquémico: (HR ajustada, 1,00; [IC del 95%, 0,76–1,32]; P = 0,99); u hospitalización por insuficiencia cardíaca: (HR ajustado, 1,01; [IC del 95%, 0,87–1,17]; P = 0,92;).
La asociación observada entre el uso de betabloqueantes y el punto final primario no se modificó por cualquiera de los subgrupos de pacientes evaluados, incluso en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica durante la hospitalización por el IAM índice (P para interacción = 0,30).
La incidencia del punto final primario principal compuesto en pacientes que no toman betabloqueantes, betabloqueante a <50% de la dosis objetivo, o a ≥50% de la dosis objetivo fue 55,4%, 50,8%, y 54,2%, respectivamente. Comparado con pacientes que no tomaban betabloqueante, los pacientes con un betabloqueante <50% o ≥50% de la dosis objetivo no tuvieron una asociación significativa con el punto final primario ajustado al riesgo: <50% de betabloqueantes versus ningún betabloqueante (HR ajustado, 0,93; [IC del 95%, 0,85-1,02]; P = 0,10); ≥50% de betabloqueantes versus ningún betabloqueantes (HR ajustado, 0,98; [IC del 95%, 0,89-1,07]; P = 0,62); betabloqueantes <50% versus ≥50% de la dosis objetivo (HR ajustada, 0,95; [IC del 95%, 0,87-1,03])
Comentarios
En este estudio observacional, en pacientes de edad avanzada después de un infarto agudo de miocardio, no se evidenció beneficio con el tratamiento a largo plazo con betabloqueantes luego de 3 años. La utilidad de este estudio radica en que los pacientes de mayor edad suelen estar subrepresentados en ensayos clínicos, siendo una población particularmente más susceptible a los efectos secundarios del tratamiento con betabloqueantes.
Se demostró que 3 de cada 4 pacientes añosos después de un infarto de miocardio fueron dados de alta con un betabloqueante y sobrevivieron sin experimentar un infarto de miocardio recurrente 3 años después; sin embargo, la mayoría fueron tratados con una dosis por debajo de las dosis recomendadas.
Como limitante, se destaca que es un estudio observacional retrospectivo, excluyéndose pacientes que habían presentado eventos vasculares en los primeros 3 años posteriores al IAM inicial, generando un sesgo de selección.
Llamativamente, no se evidenció un beneficio en los pacientes con Fey preservada como en los pacientes con Fey reducida, siendo estos últimos una población donde los betabloqueantes han demostrado su utilidad.
