Autores: Michael G. Fradley, Theresa M. Beckie, Sherry Ann Brown, Richard K. Cheng, Susan F. Dent, Anju Nohria, Kristen K. Patton, Jagmeet P. Singh, Brian Olshansky.
Revista: Circulation
Fecha de publicación: 20/7/2021
Muchos de los tratamientos contra el cáncer tienen toxicidades cardiovasculares asociadas que pueden manifestarse tanto de forma aguda como tardía. Las arritmias son una complicación cada vez más frecuente con desafíos de manejo únicos en la población con cáncer. El propósito de esta declaración científica es resumir el estado actual de los conocimientos sobre la identificación y el tratamiento de arritmias en pacientes con cáncer.
1. Los mecanismos asociados la aparición de arritmias en el escenario del tratamiento del cáncer son diversos e incluyen efectos celulares directos, alteraciones electrolíticas, respuesta inflamatoria exagerada y secundarias a otras formas de compromiso cardiovascular como miocarditis, isquemia e insuficiencia cardíaca.
2. La arritmia más frecuente en el contexto del tratamiento del cáncer es la fibrilación auricular, con una incidencia de entre el 2-15%, dependiendo de la terapia. Las arritmias ventriculares son infrecuentes.
3. Las interacciones medicamentosas limitan el uso de drogas como bloqueantes cálcicos no dihidropirimidínicos, digoxina, anticoagulantes directos y dronedarone por su impacto sobre el citocromo P450 3A4, P450 2D6, y el metabolismo de la glicoproteína P.
4. Los fármacos antiarrítmicos no han sido específicamente valorados en pacientes oncológicos y deben ser utilizados con precaución, por su posibilidad de exacerbar la prolongación del QT y de interaccionar con diferentes terapias oncológicas.
5. El score CHA2DS2- VASC no ha sido validado en pacientes oncológicos y probablemente subestime el riesgo de embolia. Sin embargo, se recomienda para guiar en tratamiento anticoagulante en estos pacientes.
6. El score HAS-BLED no tiene en cuenta la trombocitopenia y el riesgo de metástasis intracerebrales, y debe ser utilizado con precaución a la hora de establecer el riesgo hemorrágico de los pacientes con cáncer.
7. Los anticoagulantes directos parecen ser efectivos y seguros en pacientes con cáncer y fibrilación auricular.
8. Si bien la prolongación del QT es común en estos pacientes (22%), la incidencia de arritmias graves es baja, ocurriendo en menos del 1% de los pacientes.
9. La bradicardia se asocia comúnmente a tratamientos como el placlitaxel y thalidomida, ocurriendo hasta en un 40% de los pacientes y con presentaciones que van desde asintomáticas (placlitaxel) hasta requerir la colocación de marcapasos (thalidomida).
10. La disfunción autonómica se asocia a una variedad de tratamientos oncológicos incluídas las antraciclinas, taxanos, alcaloides de la vinca, agentes basados en platino, irradiación cervical, y el transplante de células hematopoyéticas, en los que el tratamiento es similar al de los pacientes NO oncológicos.
Comentario
Los últimos años han sido testigo de un gran avance en cuanto al tratamiento de los pacientes con patologías oncológicas lo que ha derivado en una mejoría sustancial de la sobrevida de los mismos. Como contrapartida, uno de los fenómenos observados ha sido el incremento asociado a dichos tratamientos de efectos adversos a nivel cardiovascular. Probablemente el paradigma de ellos sea la toxicidad miocárdica con la consecuente disfunción ventricular. Sin embargo, el abanico de presentaciones es variado y las arritmias son una complicación relevante. Dentro de ellas, la fibrilación auricular ocupa ampliamente el primer lugar y su manejo, con escasa evidencia, surge de la extrapolación de lo aplicado al paciente general.
En este sentido hay consideraciones importantes. Si bien sabemos que los scores actuales probablemente subestimen el riesgo embólico y hemorrágico propio del paciente oncológico, no contamos con otras estrategias validadas que permitan decidir el manejo anticoagulante de estos pacientes. Por otra parte, las frecuentes interacciones farmacológicas deben ser siempre consideradas a la hora de elegir tanto el anticoagulante como el antiarrítmico a utilizar. Los beta bloqueantes serán de elección para el control de frecuencia cardíaca.
Si bien hay creciente evidencia de que los nuevos anticoagulantes parecen una opción adecuada en el escenario de estos pacientes, lo cierto es que existen importantes interacciones medicamentosas, especialmente con el dabigatrán. Por lo tanto, su uso debe ser cuidadoso y siempre teniendo en consideración el tratamiento de base del paciente. Dada la complejidad asociada a la anticoagulación en el paciente con cáncer, no sólo por lo antes mencionado, sino también por su riesgo hemorrágico, es posible que haya un lugar para el uso precoz de dispositivos para el cierre de orejuela. Aún tampoco contamos con evidencia que apoye su uso en pacientes con estas características.
Finalmente, la prolongación del QT es frecuente en el contexto de los tratamientos oncológicos. Tampoco contamos con recomendaciones respecto de la frecuencia con que el mismo debería ser monitorizado. Por lo tanto, habrá que ajustarse a las indicaciones de cada droga en particular.
En conclusión, con el creciente reconocimiento de la potencialidad de los tratamientos oncológicos de producir arritmias, es necesario el desarrollo de evidencia que incluya directamente a esta población y que establezca estrategias ajustadas para mitigar y mejorar el manejo de las mismas.
