Diarrea del viajero: todo lo que hay que saber

por | 16, Ene, 2023 | Nutrición

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Época de vacaciones, millones de personas se desplazan de sus hogares a otras locaciones. Revisamos en INFOMED, a partir de UpToDate, una plataforma de actualización médica continua (1), la diarrea del viajero.

PUNTOS CLÍNICOS

  • La diarrea del viajero es la patología aguda más frecuente en las personas que viajan, pudiendo afectar del 10-70% de estos.
  • Es aquella que se desarrolla durante, o dentro de los 10 días de volver de un viaje de un lugar considerado como «de recursos limitados». La mayoría de los microorganismos involucrados se transmiten por agua o comida contaminada.
  • Se define como ≥ 3 deposiciones, sin forma, en 24 horas, acompañado de ≥ 1 o más de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, dolor abdominal o cólicos, fiebre o sangre en la materia fecal.
  • Es causada por una variedad de organismos, incluidos bacterias, virus y parásitos. Las bacterias son la causa más frecuente de diarrea del viajero aguda.
  • La mayoría de los episodios de diarrea del viajero se dan entre los 4 y 14 días del arribo. La forma más clásica es por Escherichia Coli enterotoxigénica, y se caracteriza por astenia, anorexia, cólicos abdominales, seguidos de diarrea líquida. Puede haber fiebre de bajo grado, náuseas y vómitos. Los síntomas de colitis (heces con moco, sangre o pus) son raros. En general, los síntomas duran de 1 a 5 días.
  • En general, no se requiere hacer diagnóstico etiológico. Si se toman muestras para cultivo de materia fecal, si hay síntomas de colitis, fiebre, síntomas de tubo digestivo superior, uso reciente de antibióticos o diarrea que persiste más allá de 10-14 días.
  • Entre las pruebas diagnósticas tenemos el cultivo de materia fecal y las pruebas moleculares múltiples.
  • El manejo se basa en la hidratación (esta es la medida más importante) y el tratamiento sintomático. El rol de los antibióticos es limitado (la mayoría no los va a necesitar).
  • Los agentes antimotilidad (loperamida, difenoxilato con atropina) y el bismuto se pueden usar las diarreas leves y moderadas. En las diarreas severas, acuosas, solo se pueden usar junto con antibióticos.
  • Los antibióticos se usan en casos de diarrea severa, con fiebre, y con síntomas de colitis (moco, sangre, pus en la materia fecal).
  • El antibiótico de elección es la azitromicina (1 a 3 días). En segundo lugar, se usan rifaximina y rifamicina (3 días).
  • Ante síntomas persistentes (10-14 días), se deben tomar muestras de materia fecal, y considerar los parásitos.
  • La estrategia más importante para prevenir la diarrea del viajero es seleccionar con prudencia las comidas y las bebidas durante el viaje.

¿Cómo se define la diarrea del viajero?

Es aquella que se desarrolla durante, o dentro de los 10 días de volver de un viaje de un lugar considerado como de recursos limitados.

Se define como ≥ 3 deposiciones, sin forma, en 24 horas, acompañado de ≥ 1 o más de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, dolor abdominal o cólicos, fiebre o sangre en la materia fecal.

Típicamente, quien la padece se hace diagnóstico solo. La mayoría se da entre el día 4 y 14 desde el regreso. En general, su evolución es benigna, pero en algunos casos, la deshidratación puede ser severa. Los viajeros deben ser educados para manejar los episodios de diarrea, y que estos no comprometan su viaje o su salud.

¿Cuál es su epidemiología?

La diarrea del viajero es la principal patología aguda de las personas que viajan. Su incidencia es del 10 al 70%. El riesgo es mayor durante el primer mes de viaje, después disminuye con el tiempo.

Las actividades relacionadas con un mayor riesgo de padecer diarrea del viajero son:

  • Comprar comida en la calle.
  • Viajar a visitar amigos o parientes.
  • Hospedarse en lugar «all inclusive» (con todo incluido).
  • Viajar en estaciones cálidas y/o húmedas (por ejemplo, en verano).

Los agentes etiológicos más frecuentemente relacionados se transmiten por agua y comida. Es por esto que la diarrea del viajero es más frecuente cuando se viaja a regiones dónde la sanidad y las prácticas higiénicas son más deficientes. El Sudeste Asiático es el destino turístico de mayor riesgo.

Las personas que viajan desde zonas de mayor riesgo sanitario, a otras de menor riesgo, suelen presentar menos casos de diarrea del viajero.

¿Cuáles son sus agentes etiológicos?

En la mayoría de los casos, no es necesario identificar la causa de la diarrea del viajero, aunque entre estas se describen:

BACTERIAS

Son la principal causa de diarrea aguda (hasta el 62% de los casos). Escherichia Coli enterotoxigénica, Escherichia coli enteroagregativa, y Campylobacter son las principales bacterias relacionadas.

En un segundo lugar están Shigella, Salmonella, Vibrio, Aeromona hidrophyla, Escherichia coli enteropatógenica, Escherichia coli enterohemorrágica, y Plesiomona.

Hay una variación geográfica en los gérmenes relacionados con las diarreas del viajero:

  • En el Sudeste Asiático, Campylobacter es la principal bacteria relacionada.
  • En América Latina, Caribe, África y Medio Oriente, el primer lugar lo tiene la Escherichia coli enterotoxigénica.
  • En viajeros que toman antibióticos o profilaxis para malaria, se debe considerar el Clostridium difficile.

VIRUS

El norovirus (2) es el principal virus relacionado. En series de casos de Estados Unidos incluso superó a la Escherichia coli como agente causante (24 versus 16% de los casos, respectivamente). También el rotavirus es una causa frecuente.

PARÁSITOS

Estos son mucho menos frecuentes que las bacterias y los virus, como causa de diarrea del viajero.

En algunas regiones del globo hay una mayor incidencia de:

  • Giardia lamblia. En Nepal (acá junto con Ciclospora cayetanensis), San Petesburgo, y regiones montañosas del Oeste y Noreste de los Estados Unidos.
  • Cristisporidium parvum, microsporidia, y Cystoisospora belli, con causas muy poco comunes de diarrea del viajero.

En individuos con diarrea persistente, una causa poco frecuente es la Entamoeba histolytica.

¿La comida especiada, es causa de diarrea del viajero?

La comida especiada no causa diarrea del viajero. Sin embargo, las variaciones en la dieta, en la temperatura o incluso en las zonas horarias pueden alterar como se siente el individuo. Asimismo, el estrés del viaje puede exacerbar los síntomas de diarrea.

Las personas que viajan se exponen a alimentos y entornos nuevos. Las reacciones alérgicas, y entre ellas, las alergias alimentarias, que pueden tener como síntoma la diarrea, también son más frecuentes en épocas de vacaciones y en viajeros (3).

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la diarrea del viajero?

La forma más clásica es por Escherichia coli enterotoxigénica .

Los síntomas más frecuentes son astenia, anorexia, cólicos abdominales, seguida de diarrea acuosa de presentación súbita. Puede haber además náuseas y vómitos.

Son raros los síntomas de colitis (pus, moco y sangre en la materia fecal). Puede haber fiebre de bajo grado. Su severidad, se clasifica según el impacto funcional (4):

  • Leve. La diarrea es tolerable, no preocupa al paciente, y no interfiere con los planes y actividades.
  • Moderada. Preocupa al paciente, o interfiere con los planes y actividades.
  • Severa. La diarrea incapacita completamente o interrumpe las actividades planeadas. La disentería (materia fecal predominantemente con sangre) es considerada como severa.

El promedio de los síntomas es de 1 a 5 días. Hasta 1/3 de los viajeros afectados tienen que cambiar sus planes o actividades por la diarrea.

Algunos síntomas se relacionan con agentes infecciosos específicos:

  • Campylobacter jejuni/Shigella. A la presentación clásica, agregan fiebre y síntomas de colitis, como tenesmo, urgencia, cólicos, y diarrea con sangre.
  •  Giardia. Suma síntomas de tracto digestivo superior, como distensión, gases y náuseas.
  • Cólera/ Cristisporidium/ Cyclospora cayetanensis. Diarrea profusa, acuosa.
  • Microsporidia. Síntomas más sutiles, con distensión y diarrea intermitente.

Algunos pacientes pueden tener síntomas gastrointestinales crónicos, como por ejemplo síndrome del intestino irritable post-infeccioso.

Evaluación y diagnóstico de la diarrea del viajero

En las formas no complicadas, no hace falta, en general, hacer diagnóstico etiológico. El manejo suele ser sintomático.

Se podría considerar hacer diagnóstico etiológico ante las siguientes situaciones:

  • Síntomas de colitis (sangre, moco o pus en la materia fecal, con cólicos abdominales). Se hace cultivo de materia fecal (Campylobacter, Shigella, Escherichia coli enteropatógenica, Salmonella). Se pueden agregar cultivos de sangre.
  • Fiebre. Tomar cultivos de sangre y materia fecal, para descartar Salmonella, entre ellas, Tiphi.
  • Síntomas predominantemente de tracto digestivo superior (distensión, gases, náuseas). En estos casos se pueden considerar los parásitos, como Giardia, Cyclospora y Cystoisospora. Se deben tomar muestras de materia fecal para pruebas de antígenos, detección de ácidos nucleicos, y examen de materia fecal.
  • Uso reciente de antibióticos (8-12 semanas). Se considera acá Clostridium difficile.
  • Diarrea persistente, más allá de 10 a 14 días. Se deben tomar muestras de materia fecal. Considerar parásitos.

¿Cuáles son las pruebas diagnósticas disponibles?

Cultivo de materia fecal

Sirve en las situaciones antes enunciadas, y fuera de estas, puede no aportar mucho. No diferencia entre los distintos tipos de Escherichia coli, ni virus, ni parásitos. El rédito diagnóstico ronda el 25%.

Pruebas moleculares múltiples

Estas son pruebas independientes de los cultivos. Incluyen PCR multiplex, que provee resultados rápidos y permite hacer diagnóstico de infecciones virales, como el norovirus. En la diarrea crónica, ayudan a identificar a los protozoos.

Al poder detectar a más de un patógeno, su interpretación puede ser compleja.

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?

Los principales diagnósticos diferenciales son:

  • Dengue y malaria (según la zona visitada)
  • Covid-19
  • Síndromes de envenenamiento con comidas
  • Uso de medicaciones nuevas
  • Alergias alimentarias

¿CÓMO SE TRATA LA DIARREA DEL VIAJERO (5)?

En general, el tratamiento, en las formas no complicadas, es sintomático, sin necesidad de hacer diagnóstico del agente etiológico. Muchos pacientes se pueden tratar solos. Se debe buscar atención médica si hay fiebre elevada, dolor abdominal, diarrea con sangre y/o vómitos. Los pilares del tratamiento son:

Hidratación

Es el tratamiento principal de la diarrea del viajero, ya que la complicación más importante es la deshidratación. Un parámetro del nivel de hidratación puede ser el volumen y color de la orina (más oscuro, más deshidratado).

Si la diarrea es leve, se puede usar agua, caldos, jugos de frutas. A veces se pueden usar sales de rehidratación oral (en los cuadros severos, el uso de estas últimas es fundamental).

Las preparaciones deportivas, diseñadas para reponer las perdidas por sudor, no son equivalentes (por ejemplo, Gatorade).

Agentes antimotilidad (antidiarreicos)

Pueden aliviar los síntomas. No deben darse en diarrea con sangre. Entre estos, tenemos la loperamida y el difenoxilato combinado con atropina. En diarrea leve a moderada, pueden usarse solos. En formas de diarrea severa y acuosa, deben usarse en combinación con antibióticos. Deben suspenderse si empeora el dolor abdominal u otros síntomas, después de su inicio. Algunas formas de diarrea disenterica, se pueden prolongar.

Bismuto (subsalicilato de…)

Se administran 60 mililitros cada 30 minutos, hasta que se resuelve la diarrea, o se completan las 8 dosis. Las 2 principales desventajas son la toxicidad por el salicilato (principalmente en embarazadas y niños que por alguna cuestión toman aspirina), y el alto volumen requerido para el tratamiento.

Recomendaciones dietarias

Pueden ser útiles. Preferentemente, se recomienda dieta blanda, que incluya arroz y tostadas.

Antibióticos

Estos pueden reducir la duración de la diarrea, pero sus beneficios se tienen que balancear con los riesgos, que incluyen efectos adversos y la generación de resistencia bacteriana. Se recomienda no usar antibióticos en la mayoría de los casos de diarrea del viajero.

El uso de antibióticos está restringido a casos muy puntuales:

  1. Diarrea severa, principalmente con sangre, pus o moco en la materia fecal.
  2. En ciertos individuos de alto riesgo (por ejemplo, con condiciones de inmunocompromiso), a veces se les indica que tengan antibióticos «a mano», en caso de diarrea severa, mientras buscan ayuda médica.

En niños, la diarrea con sangre puede ser por Escherichia coli enterohemorrágica, por lo cual el uso de antibióticos puede aumentar el riesgo de presentar síndrome urémico hemolítico.

En caso de tener indicación: ¿Qué antibióticos se usan?

En los casos de diarrea del viajero severa, se recomienda usar:

Azitromicina

Este es el más usado, en una dosis de 1 gramo (puede ser una monodosis todo el tratamiento), o ser seguida de 2 días más de 500 mg (tratamiento de 3 días en total).

Es activa contra los patógenos que causan disentería (diarrea con moco o sangre). Puede ser usada en niños y embarazadas. El principal efecto adverso es la náusea.

Rifaximina y rifamicina

La rifaximina (200 MG cada 8 horas, 3 días), y la rifamicina (194 mg cada 12 horas, 3 días), son alternativas a la azitromicina. Ambas son activas contra las cepas de Escherichia coli no invasivas. La rifaximina se puede combinar con loperamida, lo que mejora los síntomas.

Fluoroquinolonas

Antes eran la primera opción. Ahora no se recomienda más en general, por la aparición de gérmenes resistentes entre el Campylobacter jejuni y las cepas de Escherichia coli generadoras de diarrea (en un estudio, hasta el 56% de las bacterias productoras de diarrea del viajero fueron resistentes). No se pueden usar en niños y embarazadas.

En resumen

La diarrea del viajero es la patología aguda más frecuente en las personas que viajan, pudiendo afectar del 10-70% de estos.

Es aquella que se desarrolla durante, o dentro de los 10 días de volver de un viaje de un lugar considerado como de recursos limitados.

La mayoría de los microorganismos involucrados se transmiten por agua o comida contaminada.

Se define como ≥ 3 deposiciones, sin forma, en 24 horas, acompañado de ≥ 1 o más de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, dolor abdominal o cólicos, fiebre o sangre en la materia fecal.

Es causada por una variedad de organismos, incluidos bacterias, virus y parásitos. Las bacterias son la causa más frecuente de diarrea del viajero aguda.

La mayoría de los episodios de diarrea del viajero se dan entre los 4 y 14 días del arribo. La forma más clásica es por Escherichia coli enterotoxigénica, y se caracteriza por astenia, anorexia, cólicos abdominales, seguidos de diarrea líquida. Puede haber fiebre de bajo grado, náuseas y vómitos. Los síntomas de colitis (heces con moco, sangre o pus) son raros. En general, los síntomas duran de 1 a 5 días.

En general, no se requiere hacer diagnóstico etiológico. Sí se toman muestras para cultivo de materia fecal si hay síntomas de colitis, fiebre, síntomas de tubo digestivo superior, uso reciente de antibióticos o diarrea que persiste más allá de 10-14 días. Entre las pruebas diagnósticas tenemos el cultivo de materia fecal y las pruebas moleculares múltiples.

El manejo se basa en la hidratación (esta es la medida más importante) y el tratamiento sintomático. El rol de los antibióticos es limitado (la mayoría no los va a necesitar).

Los agentes antimotilidad (loperamida, difenoxilato con atropina) y el bismuto se pueden usar para las diarreas leves y moderadas. En las diarreas severas, acuosas, solo se pueden usar junto con antibióticos.

Los antibióticos se usan en casos de diarrea severa, con fiebre, y con síntomas de colitis (moco, sangre, pus en la materia fecal). El antibiótico de elección es la azitromicina (1 a 3 días). En segundo lugar, se usan rifaximina y rifamicina (3 días).

Ante síntomas persistentes (10-14 días), se deben tomar muestras de materia fecal, y considerar los parásitos. La estrategia más importante para prevenir la diarrea del viajero es seleccionar con prudencia las comidas y las bebidas durante el viaje.

Referencias

Sobre el autor

Ramiro Heredia

Ramiro Heredia

AUTOR

Médico especialista en Medicina Interna. MN 117882 – Egresado de la Universidad de Buenos Aires. Médico de Planta, División Urgencias – Hospital de Clínicas José de San Martín. Coordinador del módulo Clínico, Curso bienal de Emergentología – SAPUE.

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