Detección y manejo de la alergia a la leche: un consenso Delphi internacional

por | 3, Jul, 2022 | Nutrición

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Expertos de instituciones científicas del Reino Unido, Rusia, Australia, Estados Unidos, Israel, India y Países Bajos fueron autores de un consenso Delphi, publicado recientemente en Clinical & Experimental Allergy (1), con el objetivo de echar un poco de luz a la detección y al manejo de la alergia a la leche. Estos fueron los puntos destacados.

PUNTOS CLAVE

  • El sobrediagnóstico de la alergia a la leche puede potencialmente dañar a las madres y a los niños.
  • Expertos internacionales desarrollaron un consenso, sin conflictos de intereses con las fórmulas de la industria, con recomendaciones para la detección y manejo de la alergia a la leche en niños pequeños. Participaron también padres.
  • Utilizaron el método de consensos Delphi.
  • Está dirigido a niños en los primeros 2 años de vida. Se refieren como «leche» a toda leche no humana, de mamíferos (en general se refieren a la leche de vaca).
  • Hicieron más estrictos los criterios para el diagnóstico de la alergia a la leche (esto con el objetivo de disminuir el sobrediagnóstico).
  • Estimulan la lactancia materna.
  • Limitaron el uso de fórmulas especializadas.
  • Proponen 2 algoritmos de detección muy útiles, para niños de menos de 2 años síntomas agudos/ retardados, versus síntomas crónicos.

El sobrediagnóstico de alergia a la leche es común en algunas regiones y puede dañar potencialmente a las madres y los bebés. Las recomendaciones apuntan a reducir de manera segura el sobrediagnóstico y a mejorar el apoyo a las mujeres que amamantan con bebés con sospecha de alergia a la leche.

Generalidades del consenso

La alergia a la leche de vaca afecta al 1% de los niños europeos, en sus primeros 2 años de vida. Las indicaciones de fórmulas especializadas para alimentar con mamadera a los niños con alergia a la leche de vaca aumentaron en Australia, Inglaterra y Noruega: estas exceden en 10 veces el volumen esperado.

El diagnóstico de alergia a la leche puede ser dificultoso, y las empresas que fabrican las leches de fórmula auspician generalmente las guías de alergia a la leche, lo que se cree que puede contribuir al sobrediagnóstico.

Las guías actuales parecen promover el sobrediagnóstico, al titular a síntomas comunes de la infancia como indicadores de alergia, además de darle así menos importancia a la lactancia materna. En muchas de estas participan además profesionales con conflictos de intereses con la industria declarados.

En este consenso cuando hablan de «leche» se refieren a cualquier leche no humana, de mamíferos cómo la vaca, oveja o cabra.

Cuando se refieren a «alergia a la leche», están hablando de la alergia a la leche mediada por inmunoglobulina E, y no mediada por inmunoglobulina E. El consenso está dirigido a niños en los primeros 2 años de vida.

Se habla de «detección» más que de «diagnóstico», ya que la guía no está hecha para profundizar en el diagnóstico de confirmación, por medio de una prueba de desafío oral, o un Prick Test.

¿Por qué se hizo un nuevo consenso?

Hay un importante sobrediagnóstico de la alergia a la leche en niños en algunos pacientes, lo que lleva a un uso innecesario de fórmulas especializadas.

Con el objetivo de reducir este exceso en el diagnóstico, y apoyar a los cuidadores de los niños con sospecha de una alergia a la leche, un grupo de expertos llevó adelante este consenso.

Usaron para esto el método Delphi (2) que es una técnica de comunicación estructurada, que permite evaluar la calidad de la información, tras un proceso creativo interactivo entre los expertos. Permite, a partir de argumentos sólidos, sacar conclusiones firmes. En este caso, involucró 2 rondas de construcción de un consenso anónimo, entre enero y julio del 2021. Participaron 77 expertos de Europa, Norteamérica, Medio Oriente, África, Australia y Asia. Incluso contaron con la devolución de algunos padres.

¿Qué dice el consenso?

El consenso se compone de 38 recomendaciones esenciales. Las recomendaciones destacan la distinción entre los síntomas agudos, retardados y crónicos en relación a la ingesta de la proteína de la leche.

En niños con síntomas agudos (dentro de las 2 horas de la ingesta) o retardados (2 a 48 horas de la ingesta) relacionados a la ingestión de la proteína de la leche, destacan la importancia de la necesidad de reproductibilidad y especificidad para el diagnóstico de alergia a la leche.

Distingue entre niños que consumen proteínas de la leche directamente, y los que se alimentan solo a pecho.

El consenso también marca que las recomendaciones para la dieta materna generalmente no son necesarias para manejar la alergia a la leche, y que para casos de niños con síntomas crónicos alimentados solo a pecho, la alergia a la leche debe ser considerada sólo en pocas situaciones.

Solo en casos en que la madre pueda asociar una relación clara entre su dieta y los síntomas del niño, como por ejemplo eczema, el cambio en los alimentos ingeridos por la madre podría ser una indicación. En general, no debería la madre cambiar su dieta.

El consenso concluyó que, para el diagnóstico de una alergia a la leche, no se necesitan considerar los cambios en la materia fecal, la aversión a la alimentación, las deposiciones con sangre ocasionales, y que no hay una relación temporal con la ingesta de proteínas de la leche.

Las excepciones son los desórdenes gastrointestinales eosinofílicos o la enteropatía perdedora de proteínas confirmadas por biopsia, o en un niño que consume proteínas de la leche, retraso en el crecimiento con sangre visible diariamente en la materia fecal.

En comparación con las guías previas, el consenso actual tiene criterios más restrictivos para detectar la alergia a la leche, y un rol más limitado para las exclusiones dietéticas de la madre, así como para la leche de fórmula especial.

El consenso apoya la lactancia materna, en línea con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, y considera que la lactancia materna es la leche más apropiada para los niños, con o sin alergia a la leche. La excepción a esto es la galactosemia clásica.

¿Qué nos deja este consenso?

Este consenso de expertos multidisciplinario, sin conflictos de intereses, recomienda criterios diagnósticos más estrechos, le da un rol más importante a la lactancia materna y apuesta a un uso menor de las fórmulas especializadas, en comparación con las recomendaciones existentes previamente.

Detección de alergia a la leche en niños menores de 2 años con síntomas agudos o tardíos. Tolerar la proteína de la leche en formas similares significa consumir proteínas de la leche en formas similares a las que desencadenaron una reacción en otras ocasiones, pero sin ningún síntoma o signo de una reacción alérgica. La edad, la exposición/tolerancia previa a la proteína y la duración de los síntomas después de una exposición, es relevante a la hora de considerar si una causa alternativa es más probable. Los vómitos con bilis pueden indicar malrotación intestinal, por lo que requiere valoración urgente. El manejo del eczema incluye evitar los desencadenantes físicos, usar humectantes y antiinflamatorios tópicos. Los cólicos y el llanto es común en bebés sanos, pero si es intenso, puede estar relacionado con una amplia gama de problemas de salud en el bebé o en su cuidador.

Detección de alergia a la leche en niños menores de 2 años con síntomas crónicos. Síntomas crónicos significa síntomas sin relación temporal obvia con la ingestión de proteínas de la leche, por ejemplo, llanto, vómitos y eczema. Los productos de leche de vaca incluyen queso, yogur y nata: los productos elaborados con leche de oveja o de cabra también son relevantes debido a la reactividad cruzada con la leche de vaca. El crecimiento vacilante es un aumento de peso más lento de lo esperado para la edad, el sexo y el peso actual del niño y tiene una amplia gama de causas que incluyen insuficiencia ingesta de proteínas/calorías. La enteropatía con pérdida de proteínas es una condición rara caracterizada por niveles bajos de albúmina sérica con o sin edema debido a pérdida intestinal de proteínas y tiene un amplio diagnóstico diferencial. La sangre en las heces también puede ser causada por una infección, trastornos de la coagulación o problemas intestinales.

Anormalidades. La biopsia endoscópica no suele ser apropiada para el diagnóstico de alergia alimentaria en niños debido a la necesidad de anestesia general y cierta frecuencia de hallazgos histológicos inespecíficos, y sólo debe realizarse en centros especializados en gastroenterología pediátrica. La alergia a la leche puede considerarse como parte del diagnóstico diferencial en un niño alimentado exclusivamente con leche materna, o un niño que consume productos de leche de vaca, en algunas circunstancias donde al realizar una biopsia y se confirma los hallazgos de trastornos gastrointestinales eosinofílicos asociados con enfermedades no mediadas por IgE alergia a la leche, como la esofagitis eosinofílica.

Resumen de Delfos: proceso de consenso. Un resumen de las acciones tomadas durante cada paso.

Sobre el autor

Ramiro Heredia

Ramiro Heredia

AUTOR

Médico especialista en Medicina Interna. MN 117882 – Egresado de la Universidad de Buenos Aires. Médico de Planta, División Urgencias – Hospital de Clínicas José de San Martín. Coordinador del módulo Clínico, Curso bienal de Emergentología – SAPUE.

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