Una investigación recientemente publicada en JAMA Neurology analizó el patrón de deterioro cognitivo a 6 años en adultos mayores que tuvieron delirium, o síndrome confusional agudo, en el post-quirúrgico de una cirugía mayor (1). Lo revisamos en INFOMED.
PUNTOS CLAVES
- El delirium, o síndrome confusional agudo, es la complicación más frecuente luego de una cirugía mayor en adultos mayores. Su presencia podría ser un marcador de un deterioro cognitivo más acelerado después de la cirugía, en comparación con los individuos que no lo presentaron, y principalmente en aquellos individuos más vulnerables cognitivamente.
- Evaluaron el efecto a largo plazo de presentar delirium en el período post-quirúrgico de una cirugía mayor, en 560 adultos mayores de 70 o más años.
- Los siguieron durante 72 meses (6 años), mediante distintas pruebas neurocognitivas, y compararon la declinación de la cognición, con una población de similares características, no sometida a una cirugía mayor, y sin delirium.
- El 24% de los adultos mayores sometidos a una cirugía mayor presentó delirium en el período post-quirúrgico.
- La declinación de la cognición, en los adultos mayores que presentaron delirium en el período post-quirúrgico, fue un 40% más acelerado que en la población de control, durante los 6 años, o 72 meses, que duró el seguimiento.
- El delirium post-quirúrgico, a evaluar este estudio observacional, podría ser un factor de riesgo para presentar un mayor deterioro cognitivo en los años siguientes. Faltan estudios que evalúen las condiciones clínicas previas de los individuos que desarrollaron delirium, y cuáles son los factores de riesgo para esta mayor declinación cognitiva después.
Delirium: ¿Qué es?
El delirium es un estado confusional agudo caracterizado por una alteración de la conciencia con una reducción de la capacidad para enfocar, sostener y dirigir la atención (2). También se lo llama síndrome confusional agudo, e incluye el delirium hipoactivo , que es un cuadro caracterizado por somnolencia y dificultad para despertar. Se desarrolla en un corto período de tiempo (horas o días), y tiende a fluctuar a lo largo del día.
El delirium típicamente es causado por una condición médica, o por intoxicación con sustancias, o por efectos adversos de una medicación. Se caracteriza por un aumento de la vigilia, con hiperactividad psicomotriz y autonómica, que se manifiesta por agitación, temblor, y alucinaciones.
El manejo se basa principalmente en la prevención, en particular en los pacientes de alto riesgo (pacientes con deterioro cognitivo previo, enfermedad cerebrovascular, etcétera):
- Evitar los factores que causan o agravan el delirium, como medicaciones, deshidratación, inmovilización, alteraciones sensoriales, y disrupción del ciclo sueño-vigilia.
- Identificar y tratar la enfermedad aguda de base.
- Proveer tratamiento de soporte y ayudar en la recuperación, para prevenir un deterioro cognitivo o físico en el futuro.
- Cuando es necesario, controlar los comportamientos peligrosos para el paciente o su entorno, con drogas a bajas dosis, y de vida media corta, que permitan cumplir los 3 pasos anteriores.
¿Cómo se previene el delirium? Distintas intervenciones disminuyen el riesgo de presentar delirium:
- Protocolos de orientación. Proveer relojes, calendarios, ventanas con vista al exterior, reorientar verbalmente a los pacientes.
- Estimulación cognitiva. En particular en los pacientes con deterioro cognitivo, promover las visitas regulares por familiares y amigos. Evitar a su vez la sobreestimulación sensorial, principalmente a la noche.
- Facilitar el sueño fisiológico. Tratar de evitar los procedimientos de enfermería y médicos durante la noche, de ser posible. Reducir el ruido a la hora de dormir.
- Movilización precoz, minimizando las limitaciones a la movilidad, en pacientes con movilidad reducida
- Usar, de ser necesario, dispositivos que optimicen los sentidos, como anteojos y audífonos.
- Evitar, o monitorear, el uso de medicaciones problemáticas, en particular en pacientes de riesgo (antiinflamatorios no esteroides, opiáceos, corticoesteroides, agonistas dopaminérgicos, antieméticos, antiespasmódicos, bloqueantes de los receptores H2, barbitúricos, benzodiacepinas, baclofeno, antiepilépticos, antidepresivos, anticolinérgicos, ciertos antibióticos y antivirales, etcétera). De este grupo, se debe prestar particular atención a las benzodiacepinas.
- Adecuado manejo del dolor. El dolor es un factor de riesgo mayor para presentar delirium. Las medicaciones no opiáceas son las de menor riesgo. El tratamiento preventivo del dolor también es una estrategia válida.
- Evitar y tratar las complicaciones médicas. Entre estas, asegurar una adecuada hidratación y oxemia (la deshidratación y la hipoxemia son factores de riesgos mayores para presentar delirium).
- Medicaciones para prevenir delirium. No hay consenso respecto a su uso. Se han propuesto inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina), agentes antipsicóticos (quetiapina, haloperidol), dexmedetomidina, gabapentin, melatonina, entre otros.
Delirium luego de una cirugía mayor
La complicación post-quirúrgica más común en adultos mayores que se someten a una cirugía mayor es el delirium o síndrome confusional agudo. Este se asocia a resultados adversos, que incluyen deterioro cognitivo a largo plazo, y una mayor incidencia de demencia.
El delirium, y la demencia, comparten ciertos biomarcadores y mecanismos fisiopatológicos. Se elevan biomarcadores de injuria neuronal, que incluyen el polipéptido ligero de los neurofilamentos, y la proteína similar a la chitinasa-3 (chitinase-3 like protein).
El polipéptido ligero de los neurofilamentos, también conocido como cadena ligera de neurofilamento (Neurofilament light polypeptide), es una proteína de los neurofilamentos codificada por el gen NEFL. Es un biomarcador que se mide por enzimoinmunoanálisis en plasma y líquido cefalorraquídeo, que refleja daño axonal, en una variedad de procesos neurodegenerativos, como la enfermedad de Alzheimer.
Sabemos que la declinación cognitiva después de una cirugía tiene una asociación bifásica: los pacientes con delirium post-quirúrgico tienen una performance o rendimiento cognitivo sustancialmente menor antes de la cirugía, un mayor deterioro inmediato (< 1 mes), con una recuperación equivalente a los 2 meses, y una declinación significativamente mayor a los 36 meses (3 años), comparado con el grupo que no tuvo delirium.
Esto quiere decir, que el paciente que ya tenía una cognición menor antes de la cirugía, tiene más riesgo de delirium y de tener un mayor deterioro cognitivo, en el post-quirúrgico, que el que no tenía deterioro cognitivo previo.
El nuevo estudio: ¿Qué pasa a los 6 años?
Analizaron la trayectoria cognitiva a largo plazo (72 meses, 6 años), luego de tener delirium en el post-quirúrgico. La hipótesis fue que estos pacientes iban a tener un deterioro cognitivo más acelerado a los 72 meses.
Incluyeron participantes de 70 o más años, que se sometieron a una cirugía mayor, en forma programada, y que estuvieron hospitalizados al menos 72 horas. Se excluyeron pacientes con demencia, delirium y hospitalización en los últimos 3 meses, ceguera o sordera grave, esquizofrenia o antecedente de abuso de drogas. Fueron enrolados entre los años 2010 y 2013.
A todos se les hizo screening de demencia y pruebas neurocognitivas antes de su inclusión, mediante una batería de pruebas neuropsicológicas, que luego se aplicaron en el seguimiento al egreso. Se enrolaron además 119 individuos que no se sometieron a cirugía, como grupo control.
Se evaluó a los individuos diariamente durante la hospitalización, usando el Método de Evaluación de la Confusión (3). Al egreso fueron evaluados dentro del primer mes de la cirugía, y a los 1, 2, 6, 12, 18, 24, 36, 48, 60 y 72 meses. Usaron pruebas que incluyeron el test GCP (General Cognitive Performance), que es una escala, en la que 10 puntos equivalen a 1 desvío estándar (DS) de la población. Se compararon, y se corrigieron, los resultados con la población control.
Los resultados: ¿Qué encontraron en este estudio?
Incluyeron en el análisis final a 560 participantes: 326 eran mujeres (58%), con una edad media de 76.7 años. 134 participantes (24 %) desarrollaron delirium en el postoperatorio.
Los cambios cognitivos a largo plazo expresaron la velocidad de declinación cognitiva, comparando la población post-quirúrgica, con una población control.
La velocidad de declinación cognitiva en la población de control, fue de – 1.0 unidad de GCP por año (aproximadamente 0.10 desvíos estándar, de la población, por año), versus la de la población que presentó delirium en el postoperatorio, que fue significativamente mayor, con una declinación adicional de – 0.4 unidades de GCP, o – 1.4 unidades por año (0.14 desvíos estándar, de la población, por año).
Las conclusiones: ¿Qué nos deja este estudio?
El delirium, o síndrome confusional agudo, es la complicación más frecuente luego de una cirugía mayor en adultos mayores. Su presencia podría ser un marcador de un deterioro cognitivo más acelerado después de la cirugía, en comparación con los individuos que no lo presentaron, y principalmente en aquellos individuos más vulnerables cognitivamente.
Evaluaron el efecto a largo plazo de presentar delirium en el período post-quirúrgico de una cirugía mayor, en 560 adultos mayores de 70 o más años.
Los siguieron durante 72 meses (6 años), mediante distintas pruebas neurocognitivas, y compararon la declinación de la cognición, con una población de similares características, no sometida a una cirugía mayor, y sin delirium.
El 24% de los adultos mayores sometidos a una cirugía mayor presentó delirium en el período post-quirúrgico.
La declinación de la cognición, en los adultos mayores que presentaron delirium en el pedido post-quirúrgico, fue un 40 % más acelerado que en la población de control, durante los 6 años, o 72 meses, que duró el seguimiento.
El delirium post-quirúrgico, a evaluar este estudio observacional, podría ser un factor de riesgo para presentar un mayor deterioro cognitivo en los años siguientes. Faltan estudios que evalúen las condiciones clínicas previas de los individuos que desarrollaron delirium, y cuáles son los favores de riesgo para esta mayor declinación cognitiva después.
