Puntos clave sobre el consenso de expertos del American College of Cardiology (ACC) de 2022 sobre el papel de las terapias más allá de las estatinas para reducir el colesterol LDL en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).
Autores:Donald M. Lloyd-Jones, Pamela B. Morris, Christie M. Ballantyne, Kim K. Birtcher, Ashleigh M. Covington, Sondra M. DePalma, Margo B. Minissian, Carl E. Orringer, Sidney C. Smith, Ashley Arana Waring, and John T. Wilkins.
Revista: JACC
Fecha de publicación: 24/08/2022
A continuación, detallamos los factores a considerar para el manejo global de esta población de pacientes:
- Adherencia a las modificaciones del estilo de vida y adherencia a la terapia con estatinas recomendada por las guías basadas en la evidencia.
- Factores a tener en cuenta que aumentan el riesgo CV:
– Antecedentes familiares de ASCVD prematura;
– Hipercolesterolemia primaria con LDL-C >160 mg/dL o no-HDL-C >190 mg/dL; síndrome metabólico;
– Enfermedad renal crónica (tasa de filtración glomerular estimada 15-59 ml/min/1,73 m2);
– Afecciones inflamatorias crónicas tales como psoriasis, artritis reumatoide o VIH/SIDA;
– Menopausia prematura a la edad <40 años;
– Condiciones del embarazo que aumentan el riesgo como la eclampsia y la diabetes gestacional;
– Razas/etnias de alto riesgo (p. ej., sudeste de Asia);
– Hipertrigliceridemia primaria persistentemente elevada ≥175 mg/dL. - Biomarcador de mayor riesgo: proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥2 mg/dL, lipoproteína a ≥50 mg/dL o ≥125 nmol/L, apolipoproteína B >130 mg/dL, índice tobillo-brazo <0,9.
- Control de otros factores de riesgo.
- Decisión médico-paciente sobre los beneficios potenciales, los daños potenciales y las preferencias del paciente con respecto a la adición de terapias no-estatinas.
- Porcentaje de reducción de LDL-C y nivel absoluto de LDL-C o no-HDL-C alcanzado.
- Seguimiento de la respuesta a la modificación del estilo de vida, la adherencia y la terapia.
- Costo de la terapia.
- Efectos secundarios asociados a las estatinas.
- Hipertrigliceridemia persistente.
- Derivación a especialista en lípidos y dietista/nutricionista registrado.
- Anticuerpo monoclonal (mAb) de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) (alirocumab, evolocumab).
- Aféresis de LDL por un especialista en lípidos para la hipercolesterolemia familiar heterocigota (HeFH) y la hipercolesterolemia familiar homocigota (HoFH).
- Lomitapida limitada a HoFH.
- Evinacumab limitado a HoFH.
Teniendo en cuenta el régimen de dosificación de dos veces al año, se puede considerar inclisiran en pacientes con poca adherencia demostrada a los iPCSK9.
Los pacientes con efectos adversos de ambos iPSCK9 o aquellos que no puedan autoinyectarse también pueden ser considerados para la terapia con inclisiran.
Actualmente no hay evidencia para la eficacia adicional en la reducción de LDL-C o el beneficio de los resultados cardiovasculares para la terapia combinada con un iPSCK9 e inclisiran; por lo tanto, si se va a usar inclisiran, debe usarse en lugar de un inhibidor de PCSK9.
Detallamos una lista de los puntos más importantes que se deben conocer sobre el consenso de expertos:
- Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ASCVD) de muy alto riesgo y pacientes con ASCVD clínica y diagnóstico clínico o confirmación genética de hipercolesterolemia familiar en tratamiento con estatinas de alta intensidad, si presenta un valor de LDL-C ≥55 mg/dL se recomienda complementar el tratamiento con estrategias más allá de las estatinas.
- ASCVD clínica de muy alto riesgo o ASCVD clínica con LDL-C basal >190 mg/dL o hipercolesterolemia familiar con reducción inadecuada de LDL-C en la terapia con estatinas máximamente tolerada, se sugiere el uso de ezetimibe o PCSK9 combinado con estatinas.
- Algunos pacientes pueden requerir una mayor reducción de LDL-C que la que cualquier agente adicional puede lograr por sí solo, y puede ser razonable considerar la adición de dos agentes simultáneamente para reducir el riesgo de eventos recurrentes más rápidamente. Las opciones pueden incluir terapia combinada con estatina de alta intensidad o máxima tolerancia y ezetimibe o estatina máxima tolerancia con/sin ezetimiba y PCSK9 mAb.
- Si el paciente logra una reducción <50% en LDL-C o LDL-C permanece por encima del umbral de >55 mg/dL, en vista del régimen de dosificación de dos veces al año, se puede considerar inclisiran en pacientes con poca adherencia demostrada a los PCSK9.
- Los pacientes con efectos adversos de ambos iPSCK9 o aquellos que no puedan autoinyectarse también pueden ser considerados para la terapia con inclisiran.
- Los pacientes con o sin ASCVD clínica y diagnóstico clínico o confirmación genética de hipercolesterolemia familiar homocigota pueden ser considerados para terapia con evinacumab, lomitapida o aféresis de LDL bajo el cuidado de un especialista en lípidos si hay una reducción inadecuada de LDL-C con estatinas en dosis máximas toleradas con/sin ezetimibe o tratamiento con inhibidores de PCSK9.
- ASCVD clínica sin riesgo muy alto, ezetimibe 10 mg diarios debe ser el agente inicial con estatinas, dados los beneficios en los resultados de ASCVD y la seguridad demostrada de ezetimibe en pacientes con síndrome coronario agudo tratados con ezetimibe y simvastatina versus monoterapia con simvastatina. Si los pacientes que toman estatina-ezetimibe al máximo tolerado logran una respuesta menor a la esperada, se puede considerar un PCSK9 (además o en lugar de ezetimibe) como un segundo paso para lograr una mayor reducción de LDL-C. Si el paciente logra una reducción <50 % en LDL-C o LDL-C permanece por encima del umbral de >70 mg/dL (o no HDL-C >100 mg/dL), se puede considerar la adición de ácido bempedoico. En vista del régimen de dosificación de dos veces al año, se puede considerar inclisiran en pacientes con poca adherencia demostrada a los PCSK9.
- Los pacientes de prevención primaria de entre 40 y 75 años con diabetes son candidatos para recibir una terapia con estatinas de intensidad al menos moderada. Las estatinas de alta intensidad deben considerarse en aquellos pacientes con un riesgo a 10 años >7,5 % o con potenciadores del riesgo específicos de la diabetes. Si los pacientes con diabetes tienen un riesgo de ASCVD a 10 años >20 % y hay una reducción de <50 % en LDL-C y/o LDL-C >70 mg/dL (o no-HDL-C >100 mg/dL) en la dosis máxima con estatinas, se les puede considerar la adición de ezetimibe.
- Para los pacientes de prevención primaria sin diabetes, las estatinas de intensidad moderada a alta son la base de la terapia si el riesgo de ASCVD a 10 años es >20 %. Si no hay una reducción adecuada de LDL-C con la terapia con estatinas máximamente tolerada, se puede considerar la adición de ezetimibe.
- En ASCVD clínica, LDL-C inicial >190 mg/dL, hipercolesterolemia familiar, diabetes de alto riesgo, prevención primaria de alto riesgo o evidencia de aterosclerosis subclínica significativa que no pueden tolerar dosis de estatinas basada en evidencia pueden ser candidatos para terapias combinada para lograr una mayor reducción de LDL-C. La elegibilidad para cada terapia depende del nivel inicial de riesgo de ASCVD del paciente y la base de evidencia disponible para el agente terapéutico.
