Dolores musculares y tratamiento con estatinas: ¿cuál es la última evidencia?

por | 31, Ago, 2022 | Cardiología

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Se presentó en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología 2022, en Barcelona (1), y se publicó en The Lancet (2) un gran metaanálisis de 23 ensayos con estatinas, a cargo de un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford, Reino Unido, donde incluyeron más de 155.000 pacientes, con un seguimiento medio de 2 a 4 años. En 19 compararon estatinas con placebo, y en 4, distintas dosis de estatinas entre sí. Analizamos en Infomed las conclusiones.

8 PUNTOS CLAVE

  • Un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford, en el Reino Unido, realizó un metaanálisis de 23 ensayos clínicos controlados en los que compararon estatinas versus placebo, o distintas dosis de estatinas entre sí, con más de 155 mil pacientes. Buscaron medir el riesgo de que los síntomas musculares relatados por éstos, sean en realidad por el uso de estatinas. Los resultados se publicaron en The Lancet, y se presentaron en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología en Barcelona 2022.
  • Alrededor de 200 millones de personas consumen estatinas en el mundo, con el objetivo de prevenir eventos cardiovasculares mayores, como infarto agudo de miocardio, y accidente cerebrovascular isquémico, mediante, entre otros efectos, la reducción de los valores de colesterol LDL producidos por estas drogas.
  • El tratamiento con estatinas causa un pequeño aumento en la incidencia de dolores musculares, en comparación con el placebo.
  • Más del 90% de los reportes de síntomas musculares por los participantes de los ensayos, NO fueron por las estatinas. Dicho de otra forma, menos del 10% de los pacientes que consumen estatinas y relatan síntomas musculares, son en realidad producidos por el tratamiento.
  • Este riesgo fue mayor durante el primer año de tratamiento, y principalmente en los regímenes con estatinas de alta intensidad.
  • Los síntomas musculares relatados por los pacientes, en más de un 90% de los casos, podrían ser considerado un efecto nocebo, que son aquellos síntomas reportados en la rama placebo de los ensayos clínicos, en las personas que, en lugar de la droga de estudio, recibieron una sustancia inerte.
  • Al poner en una balanza los riesgos de presentar síntomas musculares, versus los beneficios cardiovasculares de las estatinas, estos últimos son mucho mayores.
  • Se debe revisar el manejo clínico de los síntomas musculares en los pacientes que toman estatinas.

Las sospechosas de siempre…

Cerca de 200 millones de personas consumen estatinas en el mundo con el objetivo de reducir el riesgo cardiovascular.

En efecto, las estatinas son efectivas para la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, principalmente el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular isquémico, responsables de alrededor de 18 millones de muertes a nivel mundial en año 2019.

El colesterol LDL (low-density lipopoprotein) es un factor de riesgo mayor. Los ensayos clínicos controlados (ECA) han demostrado que la reducción a largo plazo del colesterol LDL, con un inhibidor de la 3-hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa, como son las estatinas, reduce la incidencia de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular isquémico en alrededor de un 25% por cada 1 mmol/L de reducción del colesterol LDL lograda (38.67 mg/dL).

Esto representa una prevención de 50 eventos cardiovasculares cada 1000 personas tratadas durante 5 años, si se usa como prevención secundaria (es decir, con enfermedad vascular mayor preexistente), o 25 eventos, si se usa como prevención primaria.

Un régimen más intenso de tratamiento, como por ejemplo atorvastatina 40-80 mg por día, o rosuvastatina 20-40 mg por día, puede reducir el colesterol en 2 mmol/L, con el doble de beneficios sobre los eventos vasculares.

A pesar de que suelen ser bien toleradas, en algunos pacientes pueden causar dolor y debilidad muscular.

Muchas veces, estos síntomas son la causa por la cual se interrumpe el tratamiento. Se sabe que, raramente, generan daño muscular, con miopatía (1 caso extra por cada 10.000 personas-año), y en casos extremos, rabdomiólisis (2-3 casos por cada 100.000 personas-año), que es una lesión muscular difusa, en la que hay síntomas musculares, acompañados de elevación de marcadores en sangre (CPK, LDL, aldolasa).

Algunos trabajos han puesto en evidencia que la mayoría de los síntomas musculares relatados por los pacientes que consumen estatinas, son por el llamado efecto «nocebo» o «drugcebo», lo que quiere decir, que no son, en general, a causa de las estatinas.

El efecto o respuesta nocebo o drugcebo (3) se refiere a los eventos adversos reportados en la rama placebo de los ensayos clínicos.

Dado que, lo que recibieron es una sustancia inerte, esta no debería generar síntoma alguno. El paciente presenta los posibles efectos secundarios o síntomas que produce un medicamento o tratamiento, en general solo porque cree que pueden ocurrir, ya que no recibieron ninguna sustancia activa.

La causa es mayormente psicógena, como sucede con el efecto placebo: la expectativa de que un fármaco o intervención puede generar un resultado positivo o beneficioso, lleva a que el individuo que lo recibe, lo perciba y reporte como tal, aunque la sustancia en cuestión no lo produzca.

El anunciar los posibles eventos adversos al receptor de la inyección, y el explicarle en qué consisten, lleva a una reducción de la ansiedad que producen cuando se presentan.

El nuevo estudio británico

Para obtener más datos acerca de la frecuencia, la magnitud y el momento de presentación de los efectos adversos de las estatinas, un grupo de científicos de la Universidad de Oxford, en el Reino Unido, realizó un metaanálisis de 23 ensayos clínicos controlados, todo doble ciego, con alrededor de 155.000 pacientes, publicados de 1990, hasta el año 2021.

  • En 19, compararon estatinas versus placebo.
  • En 4, compararon distintas dosis de estatinas entre sí.

La intensidad de la reducción del colesterol LDL por las estatinas se clasificó como de baja (reducción ≤30%), moderada (reducción 30-50%) y alta intensidad (reducción ≥50%).

 

Los resultados: ¿qué encontraron?

19 estudios fueron ECA en los que compararon estatinas versus placebo. La edad media fue 63 años, 27% mujeres, casi la mitad con enfermedad vascular previa, 1/5 con diabetes mellitus, y una media de seguimiento de 4.3 años:

  • El 27.1% del grupo estatinas (16.835 de 62.028 participantes), relataron dolor muscular o debilidad, versus 26.6% (16.446 de 61.912 participantes) del grupo placebo. Esto quiere decir que el riesgo de presentar estos síntomas en los individuos tratados con estatinas fue solo un 3% mayor (razón de riesgo, RR, 1.03).
  • Durante el primer año de seguimiento, los que recibieron estatinas tuvieron un 7% de aumento del riesgo relativo de presentar dolor muscular o debilidad, comparado con el grupo placebo. Esto quiere decir que solo 1 de cada 15 pacientes que relatan estos síntomas, son en realidad en relación al uso de estatinas.

4 ECA compararon distintas dosis de estatinas entre sí.

No hubo una evidencia clara de una relación dosis/respuesta. Sin embargo, al comparar el primer año de tratamiento con las ramas placebos, los regímenes con estatinas de mayor intensidad (rosuvastatina 20-40 mg o atorvastatina 40-80 mg por día), se asociaron con los mayores riesgos relativos de presentar dolor o debilidad muscular. El riesgo en la rama estatinas fue del 11% durante el primer año, versus 6% en la rama placebo (riesgo relativo un 5%).

La terapia con estatinas se asoció con un aumento pequeño, clínicamente no significativo, del valor medio de CPK, de aproximadamente 0.02 veces el límite superior al normal.

Las conclusiones: ¿Qué nos deja este estudio?

El tratamiento con estatinas causa un pequeño aumento en la incidencia de dolores musculares, en comparación con el placebo.

Más del 90% de los reportes de síntomas musculares por los participantes de los ensayos, NO fueron por las estatinas. Dicho de otra forma, menos del 10% de los pacientes que consumen estatinas y relatan síntomas musculares, son en realidad producidos por el tratamiento.

Al poner en una balanza los riesgos de presentar síntomas musculares, versus los beneficios cardiovasculares de las estatinas, estos últimos son mucho mayores.

Se debe revisar el manejo clínico de los síntomas musculares en los pacientes que toman estatinas.

Sobre el autor

Ramiro Heredia

Ramiro Heredia

AUTOR

Médico especialista en Medicina Interna. MN 117882 – Egresado de la Universidad de Buenos Aires. Médico de Planta, División Urgencias – Hospital de Clínicas José de San Martín. Coordinador del módulo Clínico, Curso bienal de Emergentología – SAPUE.

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