Comportamientos funcionales similares a los TICs, de aparición rápida, en mujeres jóvenes durante la pandemia de Covid 19
Autores: Tamara Pringsheim, MD, Christos Ganos, MD, PhD, Joseph F. McGuire, Phd, Tammy Hedderly, MBBS, Douglas Woods, Phd, Donald L. Gilbert, MD, John Piacentini, PhD, Russell C. Dale, MBChB, PhD, and Davide Martino, MD, PhD.
Revista:Movement disorders
Fecha de Publicación: 13/08/2021
Desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, nuestros colegas que trabajan en diferentes clínicas de síndrome de Tourette (TS) en todo el mundo han sido testigos de una pandemia paralela de jóvenes de 12 a 25 años (casi exclusivamente niñas y mujeres) que presentan la aparición de comportamientos motores y vocales complejos similares a tics.
En la mayoría de los casos, estos patrones de comportamiento son compatibles con un trastorno neurológico funcional.
Ha habido similitudes sorprendentes en la fenomenología de eventos similares a tics observados en centros de Canadá, Estados Unidos, Reino Unido, Alemania y Australia. El objetivo de este artículo es ayudar a los médicos a reconocer a los pacientes con este trastorno y distinguirlos de los pacientes con ST.
Registro clínico de trastornos de tics de Calgary
Este registro inscribe a los participantes en un estudio de cohorte prospectivo que evalúa los resultados a largo plazo en jóvenes con tics.
Los datos de referencia incluyen edad, sexo, edad de aparición de tics, uso actual de medicamentos, diagnóstico de trastorno de tics, puntuación de la Escala global de gravedad de tics de Yale (YGTSS), presencia de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y gravedad de los síntomas en Conners 3, trastorno obsesivo- compulsivo y gravedad de los síntomas en la Escala obsesivo-compulsiva de Yale Brown para niños (CYBOCS), trastorno de ansiedad (incluido el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social o el trastorno de pánico) y la gravedad de los síntomas en la Escala de ansiedad multidimensional para niños versión 2 (MASC2), trastorno depresivo mayor y gravedad de los síntomas en el Inventario de Depresión Infantil versión 2 (CDI2), y autismo.
Los posibles diagnósticos de trastornos de tics registrados en el registro incluyeron: Síndrome de Tourette (ST), trastorno de tics motores persistentes (PMTD), trastorno de tics vocales persistentes (PVTD) y trastorno de tics provisional (PTD).
El diagnóstico de comportamientos funcionales similares a tics (FTLB) se agregó al registro en 2020. Usando estos datos de registro, contrastamos las características clínicas presentes en la primera visita clínica de los participantes diagnosticados con trastornos de tics primarios y aquellos diagnosticados con FTLB.
Los niños categorizados con trastornos de tics primarios cumplieron con los criterios del DSM-V para TS, PMTD, PVTD o PTD. Los niños categorizados con FTLB tuvieron un inicio rápido de comportamientos complejos similares a tics, con una escalada a la severidad máxima en cuestión de horas o días. Todos los diagnósticos fueron realizados por especialistas en trastornos del movimiento con experiencia en tics.
Se analizaron los datos de 290 participantes del registro recopilados entre 2012 y el 30 de junio de 2021, incluidos 270 con un trastorno de tic primario (215 TS, 28 PMTD, 4 PVTD y 23 PTD) y 20 con FTLB. De los 20 pacientes con FTLB, 17 no tenían antecedentes de tics previos, mientras que 3 tenían tics simples leves antes en la infancia que nunca se detectaron.
La aparición rápida de FTLB ocurrió en todos los participantes durante el período de la pandemia (después del 1 de marzo de 2020), y todos se respaldaron en “influencers” en las redes sociales (principalmente TikTok) con tics o TS.
Con respecto a la fenomenología de los comportamientos similares a tics, 18 de 20 tenían vocalizaciones complejas que consistían en la repetición de palabras o frases aleatorias (p. ej., toc toc, woo hoo, frijoles); 11 de 20 repetían “malas palabras”, o declaraciones obscenas, ofensivas o despectivas; 13 de 20 tenían movimientos complejos de brazos/manos (aplaudir, señalar, lenguaje de señas o lanzar objetos); y 14 de 20 tenían comportamientos complejos en los que golpeaban objetos o golpeaban parte de su cuerpo y a otras personas (típicamente padres).
Los participantes con FTLB tenían más probabilidades de ser mujeres, tenían más edad en la primera visita, tenían más edad al inicio de los síntomas, tenían puntuaciones totales de tics y deterioro YGTSS más altas, tenían más probabilidades de tener un diagnóstico de trastorno de ansiedad o trastorno depresivo mayor, y tenían puntuaciones totales significativamente más altas en MASC2 y CDI2.
Se demostró una asociación significativa entre el diagnóstico de FTLB y el diagnóstico de un trastorno de ansiedad o trastorno depresivo mayor.
Discusión
Aunque los FTLB sin duda han sido descritos por otros en el pasado, hasta ahora estos casos habían representado un pequeño porcentaje. Lo que ha sido tan inusual es el aumento en mujeres jóvenes con la rápida aparición de comportamientos similares a los tics desde que comenzó la pandemia. Esto nos ha permitido registrar nuevas observaciones y recopilar información sobre esta presentación específica.
Muchos de estos pacientes, no tienen antecedentes definidos de tics previos. Experimentan la aparición rápida de comportamientos complejos similares a los tics que aumentan en frecuencia y gravedad durante un período de horas a días, lo que provoca visitas al departamento de emergencias e incluso la hospitalización. Su presentación es notable por comportamientos y vocalizaciones similares a tics motores complejos, con una relativa falta de tics motores y/o fónicos simples clásicos y la ausencia de la progresión rostro–caudal esperada al inicio.
Experimentan la aparición rápida de comportamientos complejos similares a los tics que aumentan en frecuencia y gravedad durante un período de horas a días, lo que provoca visitas al departamento de emergencias e incluso la hospitalización. Las manifestaciones comunes incluyen movimientos de brazos de gran amplitud, golpear objetos, golpearse a sí mismo o a miembros de la familia, chasquear, silbar, repetir una amplia gama de palabras o frases aleatorias y/o extrañas, y expresar obscenidades o declaraciones ofensivas.
En muchos casos, se respalda un impulso premonitorio antes de estos comportamientos similares a tics, al igual que la distracción y la sugestión. Sin embargo, la supresión de los comportamientos similares a los tics es más limitada y variable entre los individuos. La magnitud de la discapacidad funcional y el nivel de angustia de los padres causado por los comportamientos similares a los tics son extremos. El funcionamiento de la familia a menudo se ve dramáticamente afectado e interrumpido.
El inicio de los tics en el ST típicamente ocurre entre los 4 y los 7 años de edad. Los niños se ven afectados de manera desproporcionada. Los tics generalmente comienzan de manera insidiosa, y los niños pequeños generalmente tienen algunos tics diferentes a la vez que aumentan y disminuyen y evolucionan en carácter.
En los primeros años, los tics son en su mayoría simples, por ejemplo, parpadeo, arrugas en la nariz, muecas faciales, olfateo, carraspeo o tos. Los tics complejos pueden surgir más tarde, durante un período de meses a años, pero por lo general después de que los tics simples hayan estado presentes durante algún tiempo.
A menudo empeoran en la pre-adolescencia (entre los 10 y los 12 años) y mejoran al final de la adolescencia.
Otras características típicas de los trastornos de tics, como sensaciones premonitorias o impulsos de realizar tics, el alivio posterior del tic, la sugestión y la distracción, pueden estar presentes en asociación con ambos tics (más en adolescentes que en niños) y FTLB, por lo que puede ser menos útil para diferenciar entre estos dos grupos de pacientes. Por el contrario, la capacidad de suprimir o posponer los tics, al menos brevemente, suele demostrarse en niños mayores con tics «típicos», mientras que la supresión de los FTLB parece ser menos eficaz.
El patrón de comorbilidad psiquiátrica asociada en estos casos de inicio rápido también difiere del ST. Las comorbilidades más comunes en los niños diagnosticados con ST son el TDAH y el TOC. En los casos de inicio rápido, hay una mayor representación de trastornos de ansiedad y depresión mayor.
Otra característica relevante de esta nueva presentación clínica es la asociación con estresores psicosociales específicos, cuya exposición puede haber aumentado sustancialmente durante la pandemia de COVID-19 en este grupo de edad. Una proporción de estos pacientes informaron angustia emocional relacionada con la familia, sobre todo con la existencia de tensiones entre los padres u otros miembros, que pueden haber sido exacerbadas por el encierro.
Otros pacientes han descrito una asociación temporal entre el inicio de los síntomas y el aumento de los niveles de estrés relacionados con la «educación virtual», el cumplimiento de las expectativas académicas y la transición entre la escuela y el hogar que van acompañadas de varios desafíos académicos.
¿Qué factor podría encontrarse en el origen de esta presentación específica y explosiva de comportamientos similares a los tics y por qué está ocurriendo ahora?
Recientemente, ha habido un aumento en el material de videos en línea de jóvenes que manifiestan tics y lo comparten en las redes sociales. En algunos casos, estos videos se agruparon bajo hashtags temáticos centrados en TS y aumentaron exponencialmente su popularidad a principios de 2021.
En algunos casos, los pacientes identificaron específicamente una asociación entre estas exposiciones a los medios y la aparición de los síntomas, aunque, con algunos de los niños el uso de las redes sociales se reveló solo después de un interrogatorio cuidadoso.
La pandemia de COVID-19 ha sido una fuente importante de estrés y ansiedad para las personas en todo el mundo, lo que ha provocado un aumento de los síntomas de salud mental y la demanda de servicios de salud mental.
El mayor aislamiento social y la utilización generalizada de las redes sociales pueden haber contribuido como factores precipitantes en una proporción relevante de estos pacientes.
Los factores externos, como ver videos de influencers que tienen movimientos anormales o comportamientos similares a los tics, pueden haber inculcado la creencia de que los «tics» pueden generar la aceptación de los compañeros o incluso popularidad.
Esta exposición específica en las redes sociales se informó en todos los pacientes de la serie de Calgary, pero no se informó en todos los pacientes tratados en todos los demás centros, lo que sugiere que no puede considerarse un requisito previo o un factor causal necesario. Existe la necesidad de una investigación sistemática de la relación entre el inicio de los síntomas, la gravedad y la cantidad de exposición a las redes sociales.
Una entrevista exhaustiva a pacientes, familiares e informantes es un primer paso necesario para comprender los antecedentes y factores desencadenantes involucrados, lo que permitirá una comprensión más profunda de este cuadro clínico y orientará decisiones de manejo personalizadas.
A medida que nuestra familiaridad con este patrón de comportamiento aumenta a través de la experiencia clínica, necesitamos explorar en profundidad el perfil psicopatológico de estos pacientes, así como identificar los factores estresantes recurrentes predisponentes relacionados con la familia y los compañeros. También sería relevante investigar el funcionamiento social y adaptativo, así como los dominios de la cognición social, en particular el procesamiento de estímulos socialmente destacados, su percepción y la integración de los mecanismos de recompensa relacionados con las señales sociales.
Conclusión
Deseamos llamar la atención de los neurólogos sobre este trastorno emergente y resaltar las importantes diferencias fenotípicas que tienen estos casos con respecto a los casos típicos de ST.
Se recomienda un diagnóstico oportuno y revisión de expertos para aclarar la fenomenología cuando sea necesario.
También reconocemos que el etiquetado diagnóstico puede ser difícil cuando los tics simples de inicio en la infancia y los tipos más complejos de FTLB de inicio rápido coexisten en el mismo paciente. Nuestra experiencia anecdótica inicial es que estos pacientes no responden típicamente a las farmacoterapias convencionales para los tics, ya sea mostrando una mejoría dramática a las pocas horas o días de comenzar un agonista α (lo que sugiere una respuesta al placebo) o sin respuesta alguna a los medicamentos antipsicóticos con ha demostrado una alta eficacia para los tics.
Los enfoques de tratamiento conductual, incluida la psicoeducación personalizada, parecen más apropiados para iniciar un proceso terapéutico. Intuitivamente, las estrategias terapéuticas que incluyen la mitigación de posibles exposiciones desencadenantes, particularmente el contenido de las redes sociales asociado con los tics, el inicio de intervenciones de manejo del estrés relacionadas con otros factores estresantes psicosociales identificables, la reducción de las reacciones sociales a la expresión de los síntomas y el tratamiento de la ansiedad y la depresión comórbidas, podrían confirmarse como estrategias de alto rendimiento mediante observaciones futuras.
Nuestra predicción es que las terapias cognitivas conductuales, particularmente cuando incluyen componentes de la Intervención Comportamental Integral para Tics, 2podría tener una probabilidad considerable de éxito para tratar este tipo de comportamiento repetitivo.
Comentario
La pandemia ha predispuesto a un aumento en las enfermedades relacionadas con la salud mental de los pacientes. En este artículo citamos solo un ejemplo de los trastornos clínicos promovidos por el aislamiento social, el estrés y la ansiedad vividos durante la pandemia por COVID-19, instando a los neurólogos y psiquiatras a estar alertas para un adecuado diagnóstico diferencial de patologías orgánicas vs. funcionales.
