Revisamos en InfoMed un excelente punto de vista publicado en JAMA, sobre una definición qué no se ajusta a los tiempos que corren.
Se publicó en JAMA, el 1 de marzo de este año, Tiempo de retirar el concepto de accidente isquémico transitorio (AIT o TIA, transient ischemic attack) , a cargo de 2 profesionales de la Universidad de California y de Texas. Revisan acá la definición de AIT, un término que ha sido útil clínicamente para diagnosticar casos individuales, aunque en opinión de expertos, está lejos de ser perfecto.
La utilidad en el diagnóstico ha disminuido a medida que las imágenes del cerebro y el entendimiento de la isquemia cerebral aguda mejoraron.
El concepto actual de AIT caracteriza a un episodio isquémico en el cuál los síntomas son transitorios, y no están asociados con una lesión cerebral.
La evidencia reciente sugiere que tales episodios no ocurren, o si lo hacen, son muy raros, ya que casi siempre hay injuria cerebral en estos eventos. De acuerdo a esto, hay que revisar la utilidad del término AIT.
Desde 1975 el NIH (National Institute of Health, institución comparable a nuestro ministerio de salud) de los Estados Unidos definió como AIT a un «episodio de de disfunción cerebral focal transitoria, de origen vascular, de presentación rápida (desde el inicio al máximo de la sintomatología, no más de 1 a 5 minutos), comunmente durante de 2 a 15 minutos, pero como máximo, 24 horas».
Las «24 horas» fueron impuestas arbitrariamente. Esto se hizo para diferenciar a estos pacientes de los que sufrían un stroke o accidente cerebrovascular isquémico, con infarto cerebral de base, y se asumía que en el AIT no había injuria cerebral permanente. Muchos profesionales tomaban al AIT como algo benigno, en contraposición al ACV, que era considerado como maligno.
A medida que se difundió más la resonancia magnética nuclear (RMN) en los noventas, quedó claro que muchos de estos pacientes tenían evidencia de infarto cerebral en las imágenes.
Es así que en el año 2002 se publicó una nueva definición de AIT. El TIA Working Group consideró que el AIT y el ACV eran parte de una continuación de eventos, que involucran la isquemia cerebral. Ambos eran marcadores de una inminente discapacidad y riesgo de muerte.
El grupo propuso una nueva definición basada en los tejidos, más que el tiempo: «un AIT es un episodio breve de disfunción neurológica, causado un una isquemia cerebral o de la retina, con síntomas que típicamente duran menos de una hora, y sin evidencia de infarto agudo.
Mantuvieron acá un criterio temporal (1 hora), y la necesidad de que no haya lesión de tejidos.
En el año 2009, la American Heart Association/ American Stroke Association’s Stroke Council hicieron una declaración científica sobre la definición y evaluación del AIT: establecieron finalmente el daño tisular en la definición de «un episodio de disfunción neurológica transitoria causada por isquemia focal a nivel cerebral, espinal o de la retina, sin infarto agudo». Luego se sacó de la definición lo de la isquemia espinal, ya que habitualmente no se consideran strokes.
Con los avances en las técnicas de imágenes, se hizo casi insostenible mantener el concepto de que una isquemia cerebral, lo suficientemente grande como para causar síntomas, no produzca generalmente una lesión cerebral. Incluso en la tomografía computada (TC), muchas veces se pueden ver infartos luego se un evento isquémico.
Si al mismo cerebro se le realiza una RMN de 0.15 Tesla (T), más infartos se van a poner en evidencia, y muchas más si se usa una RMN de 3 T. Actualmente hay disponible resonadores de 7 y hayas 11 T, lo que aporta mucha más sensibilidad para la detección de infartos en curso.
En estudios histopatológicos de tejido cerebral se vio que pese a no haber en imágenes isquemia franca, las neuronas marginales (es decir, las del «borde» del área isquémica) si se infartan.
Con cada minuto de isquemia se pierden neuronas, sinapsis y fibras con mielina.
Es probable que con la definición tisular moderna de AIT, muchos de los eventos definidos como tal tengan injuria cerebral de base, lo que le permite a los médicos saber que los síntomas clínicos sean por isquemia o infarto, en lugar de causas que simulen un AIT, como crisis focales, migrañas con aura, síncope o disturbios metabólicos.
Basados en la definición del 2009 de AIT, se podría decir que estos no existen. Estos pasaron a ser infartos cerebrales, que pueden ser menores, leves, moderados, severos o fatales, y que pueden o no ser detectados por las técnicas de imágenes modernas. Esto apoya la definición previa de que los «AIT son mini strokes»
Los infartos cerebrales, según la escala del National Institute of Health Stroke Scale, se clasifican de acuerdo a su presentación en minor o menor (0), leve (1-5), moderado (6-14), severo (mayor o igual a 15) o fatal. En definitiva, todos son strokes isquémicos, de menor a mayor, con el AIT como un stroke isquémico menor. Así, el término de AIT debería dejar de usarse.
Planteos similares se hacen los cardiólogos en relación a los síndromes coronarios agudos. Los eventos de las arterias cerebrales y coronarias no son sustancialmente distintos.
Incluso si existieran, un AIT sin lesión tisular sería una entidad rara, en la cual se debería hacer la misma evaluación que en un infarto cerebral, por lo cual la diferencia en la definición no sería importante (es decir, ambos se evalúan de la misma forma).
En su lugar, es más útil el término sugerido previamente de síndrome cerebrovascular isquémico agudo, y retirar el término de TIA, justo como los cardiólogos hicieron con su redefinición de síndromes coronario agudo.
