Revista publicada JACC
Fecha de publicación 30/11/2023
Link https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.08.017
1. La actual guía se centra en la clasificación de la FA, incluyendo el período previo a la detección.
- Etapa 1: en riesgo de FA con presencia de factores de riesgo modificables y no modificables.
- Etapa 2: pre-FA (evidencia de hallazgos estructurales o eléctricos que predisponen a la FA).
- Etapa 3A: FA paroxística (intermitente, que dura hasta 7 días).
- Etapa 3B: FA persistente (continua y sostenida por más de 7 días y requiere intervención).
- Etapa 3C: FA de larga duración persistente (FA continua que dura >12 meses).
- Etapa 3D: ablación exitosa de FA (libre de FA después de ablación o intervención quirúrgica).
- Etapa 4: FA permanente (sin más intentos de control de ritmo).
El control temprano del ritmo se asocia con una mayor probabilidad de mantener el ritmo sinusal a largo plazo y reducir la carga de FA, así como prevenir la progresión de la enfermedad.
2. La modificación del estilo de vida y los factores de riesgo son un pilar en el manejo de la FA para prevenir su inicio, progresión y resultados adversos.
Para pacientes con FA, la guía recomienda:
- 1) pérdida de peso en aquellos con un índice de masa corporal >27 kg/m2,
- 2) entrenamiento de ejercicio moderado a vigoroso con un objetivo de 210 minutos por semana,
- 3) cesación del tabaco,
- 4) reducción o eliminación del consumo de alcohol,
- 5) control óptimo de la presión arterial, y
- 6) detección de trastornos respiratorios relacionados con el sueño.
3. La guía respalda el uso de una puntuación de riesgo clínico validada, como CHA2DS2-VASc, ATRIA o GARFIELD-AF.
Los pacientes con FA y un riesgo anual intermedio de eventos tromboembólicos (<2%) pueden beneficiarse de la consideración de factores adicionales que podrían modificar su riesgo de accidente cerebrovascular: mayor carga de FA, FA persistente o permanente en lugar de paroxística, obesidad, miocardiopatía hipertrófica, hipertensión mal controlada, tasa de filtración glomerular estimada (<45 mL/h), proteinuria (>150 mg/24 h), volumen auricular izquierdo agrandado (≥73 mL) o diámetro (≥4.7 cm).
4. Las puntuaciones de riesgo de sangrado no deben usarse de manera aislada para determinar la elegibilidad para la anticoagulación oral (AO) sino para identificar y modificar factores de riesgo de sangrado e informar la toma de decisiones médicas.
En pacientes con diagnóstico de FA que tienen un riesgo anual estimado de accidente cerebrovascular o eventos tromboembólicos ≥2%, la terapia para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular debe basarse en el riesgo de tromboembolismo, independientemente de si el patrón de FA es paroxística, persistente, de larga duración persistente o permanente. Se prefieren los anticoagulantes orales directos sobre la warfarina, excepto en pacientes con estenosis mitral o válvulas cardíacas mecánicas.
En pacientes con FA y enfermedad coronaria crónica (más de 1 año después de una revascularización o enfermedad coronaria que no requiere revascularización), se recomienda la monoterapia con AO en lugar de la terapia combinada de AO y un agente antiplaquetario único (aspirina o inhibidor de P2Y12) para reducir el riesgo de sangrado importante.
5. En pacientes con FA sintomática en quienes los fármacos antiarrítmicos no han sido efectivos, están contraindicados, no son tolerados o no son preferidos, la ablación por catéter es útil para mejorar los síntomas.
En pacientes seleccionados (generalmente más jóvenes y con pocas comorbilidades) con FA paroxística sintomática, la ablación por catéter es útil como terapia de primera línea para mejorar los síntomas y reducir la progresión a FA persistente.
En pacientes (que no son jóvenes y tienen comorbilidades) con FA paroxística o persistente sintomática que se manejan con una estrategia de control de ritmo, la ablación por catéter como terapia de primera línea puede ser útil para mejorar los síntomas.
Se recomienda la ablación por catéter en pacientes adecuados con FA y fracción de eyección reducida del corazón.
6. A la luz de estudios recientes, se brindan recomendaciones más específicas para pacientes con FA detectada mediante dispositivos (implantes y dispositivos ponibles).
Para pacientes con un episodio de alta frecuencia auricular detectado por dispositivo (AHRE) que dura ≥24 horas y con una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o un riesgo equivalente de accidente cerebrovascular, es razonable iniciar la AO dentro de un marco de toma de decisiones compartida que considere la duración del episodio y el riesgo individual del paciente.
Para pacientes con un AHRE detectado por dispositivo que dura entre 5 minutos y 24 horas y una puntuación CHA2DS2-VASc ≥3 o un riesgo equivalente de accidente cerebrovascular, puede ser razonable iniciar la anticoagulación dentro de un marco de toma de decisiones compartida que considere la duración del episodio y el riesgo individual del paciente.
Los pacientes con un AHRE detectado por dispositivo que dura <5 minutos y sin otra indicación para la AO no deben recibir AO.
7. La guía actual otorga a los dispositivos de oclusión de la orejuela auricular izquierda (LAAO) una recomendación de Clase mayor.
En pacientes con una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2 y una contraindicación para la AO a largo plazo, la oclusión percutánea de la LAAO (pLAAO) es razonable (Clase 2a).
En pacientes con un riesgo moderado a alto de accidente cerebrovascular y un alto riesgo de sangrado importante con AO, la pLAAO puede ser una alternativa razonable a la AO (Clase 2b).
8. En pacientes con FA identificada en el contexto de una enfermedad médica aguda o cirugía, el seguimiento ambulatorio para la estratificación del riesgo tromboembólico y la toma de decisiones sobre la AO, así como la vigilancia de la FA, pueden ser beneficiosos debido al alto riesgo de recurrencia de la FA.
En pacientes con FA identificada en el contexto de una enfermedad crítica debido a sepsis, los beneficios de la anticoagulación durante la enfermedad crítica para la prevención de accidentes cerebrovasculares son inciertos.
