Revisamos en INFOMED una investigación publicada recientemente en JAMA, la revista de la Asociación Médica Americana en la que analizaron, a partir de la base de datos del Sistema de Asuntos de Veteranos, años de estadísticas con relación al cáncer de próstata en mujeres transgénero (1).
PUNTOS CLAVE
- Las mujeres transgénero conservan su próstata, incluso después de la cirugía de afirmación de género y, por lo tanto, continúan en riesgo de cáncer de próstata.
- Los estudios hasta la fecha se limitan a informes de casos.
- Un grupo de urólogos de 3 reconocidas instituciones de la Costa Oeste de los Estados Unidos analizó una gran serie de casos de mujeres transgénero con cáncer de próstata dentro del Sistema de Salud de Asuntos de Veteranos.
- Se demostró que el cáncer de próstata ocurre en las mujeres transgénero, y qué no es tan raro como podrían sugerir los informes de casos publicados.
- Sin embargo, las tasas fueron más bajas de lo esperado según estimaciones previas de la incidencia de cáncer de próstata en veteranos varones cisgénero.
Las mujeres transgénero conservan su próstata, incluso después de la cirugía de afirmación de género y, por lo tanto, continúan en riesgo de cáncer de próstata. Los estudios hasta la fecha se limitan a informes de casos.
Un grupo de urólogos de 3 reconocidas instituciones de la Costa Oeste de los Estados Unidos analizó una gran serie de casos de mujeres transgénero con cáncer de próstata dentro del Sistema de Salud de Asuntos de Veteranos.
El nuevo estudio
Extrajeron de los registros de Asuntos de Veteranos, los datos de todos los adultos con un código de Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10, por sus siglas en inglés) para cáncer de próstata, y al menos 1 código para identidad transgénero, en cualquier momento, desde enero de 2000 hasta noviembre de 2022.
El número de casos por año se calculó utilizando estimaciones previas al año de ingreso de la identidad transgénero en los registros de Asuntos de Veteranos (2011), correspondiente a aproximadamente 11 años de seguimiento (2011-2022).
Se recopilaron datos al momento del diagnóstico que incluyeron:
- Terapias hormonales de afirmación de género usadas.
- Antígeno prostático específico (PSA).
- Densidad del PSA, que es una medida de la agresividad del cáncer de próstata (menor riesgo, <0,15 ng/mL/g).
- Si se hizo o no orquiectomía bilateral.
- Grupo de grado de la biopsia (grupos de grados 1-5, siendo 5 el más grave).
- Estadio clínico (T1-T4, siendo T4 el más avanzado).
Dado que los estrógenos fueron la terapia de feminización más usada, las pacientes se dividieron en 3 grupos:
- Nunca usaron estrógeno.
- Usaron estrógeno, pero lo suspendieron antes del diagnóstico de cáncer de próstata.
- Usaron estrógeno activamente en el momento del diagnóstico del cáncer de próstata.
Cabe recordar que los estrógenos reducen los niveles de testosterona, y suprimen en parte el cáncer de próstata.
Puntuación de Gleason: un score usado para determinar los grados del cáncer de próstata (2)
Una de las formas de clasificar el cáncer de próstata es por grados llamados puntuación de Gleason.
Esta puntuación se basa en la medida en la que el cáncer se asemeja al tejido sano cuando se visualiza bajo un microscopio. Los tumores menos agresivos, por lo general, tienen un aspecto más semejante al del tejido sano. Los tumores que son más agresivos tienen un aspecto menos semejante al tejido sano (tienen probabilidades de crecer y diseminarse a otras partes del cuerpo).
El Sistema de puntuación Gleason es el sistema más frecuente de determinación de los «grados» del cáncer de próstata.
El patólogo observa cómo se disponen las células cancerosas en la próstata y asigna una puntuación en una escala de 3 a 5 de 2 lugares diferentes. Las células cancerosas que tienen aspecto similar a las células sanas reciben una puntuación baja. Las células cancerosas que se parecen menos a las células sanas o que tienen un aspecto más agresivo reciben una puntuación alta.
Para asignar las cifras, el patólogo determina el patrón principal de crecimiento celular, que es el área donde el cáncer es más evidente, y busca cualquier otra área de crecimiento. El médico luego le asigna a cada área una puntuación de 3 a 5. Se suman las puntuaciones para llegar a una puntuación general de entre 6 y 10.
La puntuación de Gleason más baja es 6, que es un cáncer de grado bajo. Una puntuación de Gleason de 7 es un cáncer de grado medio, y una puntuación de 8 a 10 es un cáncer de grado alto.
Un cáncer de grado más bajo crece más lentamente y tiene menos probabilidades de diseminarse que un cáncer de grado alto.
Los médicos analizan la puntuación de Gleason además del estadio, para ayudar a planificar el tratamiento. Por ejemplo, la vigilancia activa puede ser una opción para un paciente con un tumor pequeño, un nivel bajo de PSA y una puntuación de Gleason de 6.
Gleason 6 o inferior: las células están bien diferenciadas, lo cual significa que tienen un aspecto similar a las células sanas.
Gleason 7: las células están moderadamente diferenciadas, lo cual significa que tienen un aspecto algo similar a las células sanas.
Las puntuaciones de Gleason a menudo se agrupan en grupos de grados simplificados:
- Grupo de grado 1 = Gleason 6
- Grupo de grado 2 = Gleason 3 + 4 = 7
- Grupo de grado 3 = Gleason 4 + 3 = 7
- Grupo de grado 4 = Gleason 8
- Grupo de grado 5 = Gleason 9 o 10
Densidad de PSA (PSAD): ¿Qué es y cómo se calcula? (3)
Es un cálculo realizado en el momento del diagnóstico. Es el nivel de antígeno prostático específico (PSA) sérico (ng/mL) dividido por el volumen de la glándula prostática (mL), lo que da como resultado un valor con las unidades, ng /mL2 1.
Es una medida de la agresividad del cáncer de próstata, siendo el riesgo menor cuando este valor es < 0.15 ng/mL/g.
Los resultados: ¿Qué encontraron en este estudio?
De 449 pacientes transgénero con cáncer de próstata, 155 (35%, aproximadamente 14 casos por año) eran mujeres transgénero con cáncer de próstata:
- 116 nunca usaron estrógenos.
- 17 usaron estrógenos antes del diagnóstico.
- 22 usaron estaban usando estrógenos en el momento del diagnóstico.
Todos los diagnósticos de cáncer de próstata se detectaron mediante cribado (tamizaje o screening).
En el momento del diagnóstico:
- La mediana de edad fue de 61 años, y el 88 % eran pacientes blancos.
- La mediana de PSA fue de 6,8 ng/mL.
- La mediana de duración del uso de estrógenos fue de 32 meses (tanto las usuarias activas, cómo las que habían usado estrógenos antes del diagnóstico).
- El 43 % (50 de 115) pertenecían por biopsia al grupo de grado 1.
- El 45 % (49 de 108) se encontraban en estadio clínico T1.
- El 98% (152 de 155) no se había sometido a una orquiectomía bilateral.
- Según la biopsia, el grupo de grado 1 o 2 se encontró en: 58 de 82 pacientes (71 %) sin uso previo de estrógenos.
- 9 de 16 (56 %) con uso anterior de estrógenos.
- 9 de 17 (53 %) con uso de estrógenos en el momento del diagnóstico.
El porcentaje de pacientes con biopsias con grupo de grado 4 o 5 fue de:
- 23 % (19 de 82) de pacientes que nunca usaron estrógenos, 10 (12 %) de los cuales eran del grupo de grado 5.
- 25% (4 de 16) de usuarios antiguos de estrógenos, 1 (6%) de los cuales era el grupo de grado 5.
- 35 % (6 de 17) de usuarias activas, 5 (29 %) de las cuales pertenecían al grupo de grado 5.
La mediana de la densidad del PSA fue de:
- 0,21 ng/ml/g para las que nunca usaron estrógenos.
- 0,26 ng/ml/g para las ex-usuarias.
- 0,31 ng/mL/g para las usuarias activas al momento del diagnóstico.
Las conclusiones: ¿Qué nos deja este estudio?
Esta serie de casos demostró que el cáncer de próstata ocurre en las mujeres transgénero, y qué no es tan raro como podrían sugerir los informes de casos publicados. Sin embargo, las tasas fueron más bajas de lo esperado, según estimaciones previas de la incidencia de cáncer de próstata en veteranos varones cisgénero.
Usando datos de 2005 a 2019, el número medio de casos cisgénero ponderado por edad fue de 331 por 100.000 en 2011 (año en que ingresa la identidad transgénero al sistema de Asuntos de Veteranos).
Dadas las estimaciones de que hay aproximadamente 10.000 mujeres transgénero en Asuntos de Veteranos, se esperarían 33 casos por año. En cambio, solo se observaron alrededor de 14 por año. Las tasas más bajas pueden deberse a menos exámenes de detección de PSA, debido a barreras que incluyen la falta de conciencia sobre el riesgo de cáncer de próstata o el estigma, los efectos supresores del estrógeno en el desarrollo del cáncer de próstata, o los cánceres de próstata que no se detectan en mujeres transgénero debido a la mala interpretación de los niveles de PSA «normales» entre aquellos que reciben terapias hormonales de afirmación de género.
Aunque los números limitados impidieron las comparaciones estadísticas formales, las mujeres transgénero que recibieron estrógeno en el momento del diagnóstico tenían una enfermedad más agresiva (densidad de PSA más alta y una mayor proporción del grupo de biopsias con grupo de grado 5), lo que sugiere un diagnóstico tardío o una selección temprana de células cancerosas resistentes a la privación de andrógenos, que tienden a ser más agresivo.
- Entre las mujeres transgénero, el 25 % en general, y el 35 % que recibieron estrógenos, tenían una biopsia con grupo de grado 4 o 5, frente a solo el 16 % entre los hombres cisgénero veteranos.
- Solo el 8 % de las mujeres transgénero con cáncer de próstata, frente al 29 % de los hombres cisgénero con cáncer de próstata, eran negros, lo que sugiere disparidades adicionales en la intersección de la raza y la identidad de género.
Las limitaciones incluyen ser una serie de casos sin un grupo de comparación formal, la restricción a la población de Asuntos de Veteranos, lo que puede haber subestimado los números de cáncer de próstata.
Se necesitan trabajos futuros para optimizar las estrategias de detección del cáncer de próstata en las mujeres transgénero.
¿Qué es cisgénero?
Cisgénero es una persona cuya identidad de género y sexo asignado al nacer son el mismo. La palabra cisgénero es el antónimo de transgénero.
