Revisamos en InfoMed una publicación de la revista Stroke, con evidencia científica de una práctica frecuente en muchas personas. Por qué no deberíamos hacerlo.
El uso extendido de la quiropraxia o la sensación de relajación que esta genera, posterior a una maniobra de manipulación cervical con el fin de generar un “crack”, supone un riesgo que deberías conocer.
Primer punto: ¿qué es ese “crack”?
Es el colapso de una burbuja de gas (N2, O2, y CO2) generada en el líquido sinovial por la presión negativa (a menor presión menor disolución de un gas en un líquido), de llevar al extremo el rango de movimiento de una articulación de forma abrupta (la articulación es un sistema cerrado).
El sonido no es el “choque” del hueso con otro (esto generaría dolor y artrosis).
Esta maniobra no puede volver a repetirse en el corto plazo, ya que el colapso genera pequeñas burbujas que tardan en volver a disolverse.
La sensación de confort que genera depende del sobre-estiramiento de las fibras musculares de los músculos cervicales, el cual mejora la elongación y disminuye la sensación de “contractura” del tono muscular cervical, el cual algunas veces es doloroso por diversas causas.
El mayor riesgo de esta maniobra es la disección arterial cervical: en el cuello se encuentran las arterias que se dirigen al cerebro, arterias vertebrales y carótidas.
Ambas son pares (una derecha y una izquierda), es decir el flujo sanguíneo cerebral es proporcionado por 4 arterias. Estas (como todas las arterias del cuerpo) a nivel de su pared, están formadas por 3 capas.
La capa íntima o endotelio vascular, que tiene el epitelio que da hacia la luz de la arteria (mira hacia la sangre), tiene la importancia de favorecer el flujo laminar y evitar la formación de coágulos espontáneos.
La media, que es la capa muscular, tiene la función de controlar la contracción para determinar la resistencia al flujo de sangre, para que, a pesar de las fluctuaciones de la presión sanguínea, a nivel cerebral se mantenga cierto rango de estabilidad.
La adventicia es la capa externa y más rígida, que le confiere sostén a la arteria. Entre estas capas existe un ligero tejido conectivo que las mantiene unidas.
El problema surge si, por algún traumatismo, se abre una brecha dentro de la capa íntima (el cual se denomina “flap”), donde la presión sanguínea arterial es suficiente para separar (disecar) las capas.
Por un lado, el flap de por sí es protrombótico (genera coágulos) por desarrollar un flujo turbulento y, por otro lado, las capas más profundas no tienen las sustancias del endotelio vascular que son antitrombóticas, por lo tanto, se pueden generar coágulos.
Ahora este flap puede terminar disecándose y cambiar el curso completo de la arteria al direccionar todo el flujo de la luz arterial a este nuevo espacio entre la capa íntima y la capa media, y generar una oclusión arterial.
Los coágulos formados por la turbulencia podrían generar ACV isquémico de diversos tamaños, mientras que la oclusión arterial podría generar un ACV isquémico masivo.
Los síntomas de este tipo de eventos los vamos a separar en síntomas locales y síntomas embólicos:
SÍNTOMAS LOCALES
- El dolor cervical agudo.
- Alteración de la inervación autonómica facial: Ojo rojo, pupila pequeña y caída parcial del párpado. Esto se debe a afectación del plexo (red de nervios) simpático pericarotídeo.
- Tinnitus o Acúfenos pulsátiles: sensación de silbidos o agua en el oído que toma el ritmo del pulso. (esto se debe al flujo turbulento de la carótida a nivel del hueso temporal (el ingreso al cráneo de la arteria carótida ocurre muy cercano al oído medio e incluso el oído interno).
SÍNTOMAS EMBÓLICOS
- De encéfalo: clásicos síntomas de ACV isquémico: alteración de la fuerza, sensibilidad, coordinación o visión por campos de forma binocular
- De retina: alteración de la visión completa o por manchas de forma permanente o transitoria.
FIGURA 1. La arteria vertebral a medida que pasa a través de los agujeros transversos de C6 a C2 y luego entra en la base del cráneo a través del agujero magno (no se muestra). Las flechas indican el movimiento de la cabeza durante la rotación lateral y la flexión lateral. La flexión, extensión y tracción también pueden afectar la arteria (no se muestra). Copyright © 2013 Trial FX.
FIGURA 2. La mecánica propuesta sería el estiramiento de arteria vertebral el en el segmento previo al ingreso al cráneo. Diagrama esquemático que ilustra la alineación anatómica neutra de la arteria vertebral (arriba) y el estiramiento del segmento V3 durante la rotación lateral y la flexión lateral (abajo). Copyright © 2013 Trial FX.
Todo esto nos lleva a la conclusión (como en la mayoría de los eventos vasculares) de que es mejor prevenir que tratar.
La disección de la arteria cervical, generalmente tiene traumatismos menores indirectos, es decir, no sobre la arteria sino generados por estiramientos bruscos por algún movimiento cefálico.
Entre estos se encuentran el proceso de estiramiento del cuello de forma brusca con el fin de “hacerlo sonar” ya sea forma particular (es decir uno mismo) o realizado por un tercero.
Esto no se trata de una opinión personal. En este artículo se ilustra brevemente lo que arrojó una revisión sistemática relacionada a la manipulación cervical por quiroprácticos en población norteamericana, publicada en la revista Stroke, en el 2014.
Describe lo siguiente: como marco teórico la disección arterial cervical se trata de una entidad relativamente poco frecuente, del orden de 1 a 2 casos cada 100 mil habitantes al año. Representa hasta el 25% de los ACV isquémicos en menores de 60 años, y 2 % en los mayores de 60 años.
Por otro lado, analiza que la tendencia a realizar maniobras quiroprácticas es bastante frecuente (alrededor del 10 % de los estadounidenses acuden a sesiones quiroprácticas al menos una vez al año).
Se analizan varios ensayos de tipo “casos y controles”, es decir evaluaciones de pacientes en los cuales se presentó la enfermedad, y se los interroga retrospectivamente en búsqueda de la variable de estudio: manipulación cervical.
Se los compara, por ejemplo, con individuos con ACV isquémico por otra causa, con la misma edad y sexo, y además con individuos sanos aleatorizados y se los interroga sobre esta práctica.
Existen problemas con la definición de movilización cervical, y con el límite temporal con respecto al tiempo desde el evento, algunos eligieron un límite de 7 días y otros de 30 días previos al evento. Existen varios conflictos en los estudios, entre ellos el dolor cervical previo a la manipulación, y la definición de manipulación cervical.
Como conclusión se detectó un aumento significativo del riesgo de disección de arterias vertebrales con respecto a individuos sanos o individuos con ACV isquémico de distinta causa.
Aumentando así el riesgo entre 3 y 11 veces de padecer una disección cervical posterior (arterias vertebrales) en menores de 45 años. No así en los mayores (donde el ACV isquémico se vuelve cada vez más frecuente), dónde en las disecciones de carótida, la diferencia entre la manipulación cervical como factor no fue significativo.
En síntesis, se trata de un evento poco frecuente, pero con muchísima morbimortalidad en una persona joven, es por ello que se recomienda evitar la movilización cervical auto inducida, y en caso de ser realizada por un profesional, se debe advertir este riesgo.
