Lo que tenés que saber para el consultorio sobre trombosis venosa en viajes prolongados

La asociación entre viajes prolongados y trombosis venosa profunda (TVP) fue descrita por primera vez en 1954 (1). Desde entonces, se han publicado numerosos artículos sobre el tema, siendo una patología cada vez más prevalente por varios motivos, mayor conocimiento, mejores métodos diagnósticos y mayor número de viajes prolongados en todo el mundo (se estima que más de 2000 millones de personas viajan en avión por año) (2).

Si bien esta enfermedad es conocida como “síndrome de la clase turista”, es importante aclarar que el riesgo no es solo en los viajes en avión, sino también en cualquier viaje prolongado, donde el espacio sea reducido y esté dificultada la movilidad (ya sea en avión, auto, ómnibus) (3).

Es frecuente que un factor de riesgo débil o transitorio desencadene la trombosis en personas que tengan una mayor probabilidad de sufrirla por sus características personales (por ejemplo: edad avanzada, ciertas enfermedades, o fármacos, etc.).

Uno de los factores de riesgo débiles son los viajes prolongados. Cuando se hace referencia a esta asociación, hay que entender que es una asociación débil, aproximadamente duplicando el riesgo de presentar una TVP comparado con las personas que no realizan viajes prolongados. Sin embargo, al tener en cuenta el número de vuelos anuales, se calcula que un individuo cada

4656 pasajeros podrían sufrir un evento trombótico, haciendo esta problemática un tema de salud pública importante de abordar (4).

Son muchas las hipótesis que intentan explicar los motivos de esta asociación, siendo las más fuertes la posición durante el viaje, la inmovilización, la deshidratación y la menor humedad e hipoxemia presente en los vuelos (5).

Para poder predecir el riesgo de una persona de presentar una TVP durante un viaje prolongado, se puede dividir de manera práctica en dos variables:

• Riesgo del viaje
• Riesgo de la persona

La importancia de poder determinar en forma minuciosa y detallada la presencia de factores de riesgo radica en que determinará el beneficio o no de implementar medidas de prevención previas al viaje.

Riesgo acorde al viaje

La principal variable a tener en cuenta en relación al viaje es la duración del mismo. La importancia de adjudicar el evento al viaje está relacionada con la interpretación de la trombosis provocada o no provocada, siendo diferentes los tiempos de anticoagulación en cada uno de los casos. Se considera que un viaje de menos de 4 hs es de bajo riesgo; entre 4-8 hs moderado; y más de 8 hs de alto riesgo.

El período de riesgo para desarrollar una trombosis puede extenderse hasta las 8 semanas posteriores al viaje, siendo mayor dentro de las primeras 4 semanas (6). Por lo tanto, se considera que un evento trombótico puede ser relacionado a un viaje prolongado hasta 4 semanas luego del mismo (7).

Riesgo de la persona

De manera práctica, se pueden dividir en tres categorías de riesgo (ver la tabla).

Tabla adaptada de la Toma de posición intersocietaria sobre recomendaciones para la prevención de eventos trombóticos venosos en viajes (7)

Medidas de prevención

Una vez establecido tanto el riesgo del viaje como del pasajero de tener un evento tromboembólico, se deben implementar estrategias para prevenirlo.

En los viajes de menos de 4 hs no se deben implementar medidas de prevención.

En aquellos de más horas se deben indicar las siguientes estrategias:

• Ciclos de ejercicios de movilización de los miembros durante el mismo, repitiendo cada 2 o 3 hs
• Uso de medias de compresión graduada, con el objetivo de favorecer el retorno venoso en reposo.
• Adecuada hidratación durante todo el viaje, evitando el consumo de alcohol en los de alto riesgo.
• No se debe indicar el uso de antiagregantes plaquetarios como prevención
• Fármacos antitrombóticos, como enoxaparina o anticoagulantes directos (dabigatran, apixaban o rivaroxaban) (8-11). El uso de los mismos está indicado solo en pacientes de alto riesgo, previa evaluación del riesgo de sangrado. Su administración debería realizarse inmediatamente antes del embarque y no extenderse más allá del tiempo que dure el viaje. Las dosis elegidas deberán ser las utilizadas en los diferentes ensayos clínicos que evaluaron el uso de DOAC para la prevención de eventos tromboembólicos.

Referencia

1. Homans J: Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting. N Engl J Med 1954, 250:148-149.
2. International Civil Association Organisation: Civil Aviation Statistics of the world. (doc 9180/23). 1997. Statistical Yearbook 1997.
3. Cannegieter SC, Doggen CJM, van Houwelingen HC, Rosendaal FR. Travel‐Related Venous Thrombosis: Results from a Large Population-Based Case Control Study (MEGA Study). PLoS Med 2006;3: e307.
4. Kuipers S, Schreijer AJM, Cannegieter SC, Buller HR, Rosendaal FR, Middeldorp S. Travel and venous thrombosis: a systematic review. J Intern Med 2007;262:615-34.
5. Building Research Establishment: Report to the Department of Transport. 2002
6. Kelman CW, Kortt MA, Becker NG, Li Z, Mathews JD, Guest CS, et al. Deep vein thrombosis and air travel: record linkage study. British Medical Journal 2003; 327: 1072-75
7. Toma de posición intersocietaria sobre recomendaciones para la prevención de eventos trombóticos venosos en viajes – Rev Argent Cardiol 2018;86 (Suplemento 3):1-8
8. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, Incandela L, De S, Geroulakos G, et al. Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study–prevention with aspirin vs low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk subjects: a randomized trial. Angiology 2002;53:1-6.
9. Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK, Haas SK, Merli G, Knabb RM, et al. ADOPT Trial Investigators. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N Engl J Med 2011;365:2167-77.
10. Cohen AT, Spiro TE, Büller HR, Haskell L, Hu D, Hull R, et al. MAGELLAN Investigators. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med 2013;368:513-23.
11. Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N, Kurth AA, van Dijk CN, Frostick SP, et al. RE-NOVATE Study Group. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet2007;370:949-56.