Analizamos en InfoMed la última revisión sistemática y meta-analisis del Awake Prone Positioning Meta-Analysis Group, con investigadores de Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, Francia, España, Italia, Suiza, México y China.
La posición en prono, en paciente intubados con asistencia ventilatoria mecánica con síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) moderado a severo, se ha vuelto el estándar de cuidado desde la publicación del ensayo PROSEVA (1).
La posición en prono (boca abajo), en pacientes no intubados, también llamada prono vigil, se ha probado en los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica, que no mejoran su oxigenación, en un intento de evitar una potencial intubación.
Los fundamentos: una mejor relación ventilación/perfusión del pulmón, así como una mejor distribución del estrés y de la carga sobre el órgano.
La posición en prono vigil ha sido ampliamente usada en la práctica en pacientes con Covid-19 no intubados, con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. Hasta ahora, un meta-analisis anterior mostró que reducía la tasa de intubación, pero no de mortalidad.
El estudio
Se publicó en The Lancet el 16 de marzo de este año Posición en prono despierto para pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda relacionada al Covid-19: una revisión sistemática y meta-análisis. Hacen acá un análisis de los trabajos publicados al respecto, y de sus resultados.
Incluyeron publicaciones desde el 1 de enero del 2020, hasta el 8 de noviembre del 2021.
Excluyeron publicaciones en las que los pacientes estaban intubados antes del enrolamiento, o en las que no hubo grupo control con pacientes en prono supino (boca arriba). Todos los pacientes fueron adultos, de 18 o más años.
El resultado primario medido fue riesgo de intubación. Secundariamente se midió mortalidad, días de estadía en unidad de cuidados intensivos y días de estancia hospitalaria.
Los resultados
Se incluyeron 29 estudios: 10, ensayos clínicos controlados aleatorizados (1985 pacientes), 19 estudios observacionales (2669 pacientes).
En los 10 ensayos clínicos controlados aleatorizados, la posición en prono vigil, versus la posición en supino, redujo significativamente la necesidad de intubación en la población global, en un 16% (Riesgo relativo, RR 0.84).
En los pacientes que estaban con asistencia ventilatoria no invasiva (cánula nasal de alto flujo u otras formas de ventilación no invasiva), y en los que estaban en UCI (unidad de cuidados intensivos) al momento del enrolamiento, se redujo el riesgo de intubación en un 17% (RR 0.83).
En los pacientes que estaban recibiendo oxígeno terapia suplementaria convencional, y que no estaban en un entorno de cuidados intensivos, no hubo una reducción del riesgo de intubación estadísticamente significativo (13 y 12% de reducción, respectivamente).
En los ensayos clínicos controlados, no se vio un beneficio sobre la mortalidad, días de estadía en UCI o en el hospital. Tampoco fue suficiente la evidencia de los estudios observacionales al respecto.
No se reportaron eventos adversos graves asociados a la posición en prono vigil.
Las conclusiones
En los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por Covid-19, la posición en prono vigil redujo el riesgo de intubación, principalmente en aquellos que estaba recibiendo alguna forma de ventilación no invasiva o que estaba en entornos de UCI.
La posición en prono vigil debería usarse en los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por Covid-19, que requieran soporte ventilatorio avanzado, o que tengan necesidad de ser tratados en UCI.
No se vio un beneficio estadísticamente significativo en los pacientes que solo recibían oxígeno suplementario, o que no estaban en un entorno de cuidados intensivos.
Este estudio apoya lo que en la práctica estuvimos haciendo durante las sucesivas olas de Covid-19, y podría hacer que se incluya, la posición en prono vigilen, a los cuidados estándar de los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por Covid-19 que reciban algún tipo de ventilación no invasiva, o que están en un entorno de cuidados intensivos, principalmente.
