Autores: M. Valgimigli, E. Frigoli, D. Heg, J. Tijssen, P. Jüni, P. Vranckx, Y. Ozaki, M.-C. Morice, B. Chevalier, Y. Onuma, S. Windecker, P.A.L. Tonino, M. Roffi, M. Lesiak, F. Mahfoud, J. Bartunek, D. Hildick‑Smith, A. Colombo, G. Stanković, A. Iñiguez, C. Schultz, R. Kornowski, P.J.L. Ong, M. Alasnag, A.E. Rodriguez, A. Moschovitis, P. Laanmets, M. Donahue, S. Leonardi, and P.C. Smits.
Revista:NEJM
Fecha de publicación: 28/08/2021
Terapia antiplaquetaria dual después de PCI en pacientes con alto riesgo de hemorragia.
En los pacientes de alto riesgo hemorrágico luego de una angioplastía con stent biodegradable liberador de sirolimus, la interrupción de la terapia antiplaquetaria dual precoz, no fue inferior a un esquema de tratamiento más prolongado con menor tasa de sangrado.
Introducción y objetivo
Algunos estudios han demostrado el beneficio de los stents liberadores de fármacos sobre los stents convencionales en pacientes con riesgo de hemorragia alta, recibiendo 1 mes de tratamiento con doble antiagregante plaquetario después de someterse a una intervención percutánea coronaria (PCI).
Sin embargo, estos ensayos no fueron diseñados para evaluar la duración adecuada de la doble antiagregación plaquetaria tras el implante de un stent liberador de fármacos. Por lo tanto, la duración apropiada de la terapia dual antiplaquetaria previniendo complicaciones isquémicas y limitando el riesgo de hemorragia en pacientes con alto riesgo de hemorragia después de la PCI sigue sin estar clara.
El objetivo de este estudio fue evaluar pacientes con alto riesgo de hemorragia que se habían sometido a un implante de un stent biodegradable liberador de sirolimus, para evaluar 1 mes de terapia antiplaquetaria dual en comparación con tratamiento más largo de antiagregación plaquetaria dual con respecto a los resultados clínicos que incluyen eventos isquémicos y hemorrágicos.
Puntos finales y resultados
Se consideró que los pacientes eran candidatos si tenían un síndrome coronario agudo o crónico asociado a una PCI con el implante de un stent biodegradable liberador de sirolimus (Ultimaster, Terumo) y cumpliendo con uno o más de los criterios de alto riesgo de hemorragia.
Los pacientes fueron incluidos en el estudio 30 a 44 días después del procedimiento. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1: 1 a recibir ya sea un tratamiento antiplaquetario doble abreviado (grupo de terapia abreviada) o terapia antiagregante estándar (grupo de terapia estándar). Los pacientes asignados al grupo de terapia estándar continuaron con el DAPT durante al menos 5 meses adicionales (6 meses después del procedimiento).
Se evaluaron los siguientes puntos finales: eventos clínicos adversos netos (un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o hemorragia grave), eventos adversos graves cardíacos o cerebrales (una combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) y hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante. El sangrado mayor se definió como un sangrado evento de Bleeding Academic Research Consortium (BARC) tipo 3 o 5.
El estudio fue diseñado para probar si el régimen abreviado de doble antiagregación sería no inferior con respecto a los eventos clínicos adversos netos, no inferiores con respecto a los eventos adversos cardíacos o cerebrales, y superior con respecto a los eventos de sangrado.
Un total de 4579 pacientes (88,0%) fueron asignados aleatoriamente a la terapia abreviada (2295 pacientes) o la terapia estándar (2284 pacientes); el tiempo medio desde el PCI a la aleatorización fue de 34 días en cada grupo. La edad media de los pacientes fue 76,0 años, 69,3% de los pacientes eran hombres, 33,6% tenía diabetes, 19,1% tenía falla renal crónica, el 18,9% tenía insuficiencia cardíaca, el 12,4% había tenido ACV y el 10,6% tenía enfermedad vascular periférica. 36,4% de los pacientes estaban recibiendo anticoagulación oral concomitante y 48,3% habían sido sometidos a intervención coronaria por un síndrome coronario agudo.
La mediana de duración de la antiagregación plaquetaria dual fue de 34 días (rango intercuartílico, 31 a 39) en la terapia abreviada y 193 días (rango intercuartílico, 102 a 366) en el grupo de terapia estándar. Se utilizó clopidogrel como monoterapia en el 53,9% de los pacientes de la forma abreviada y como parte del antiagregante plaquetario dual en el 78,7% de los pacientes en el grupo de terapia estándar.
Los eventos clínicos adversos netos ocurrieron en 165 pacientes (7,5%) en la terapia abreviada y en 172 (7,7%) en la terapia estándar (índice de riesgo, 0,97; 95% de confianza intervalo [CI], 0,78 a 1,20), para una diferencia de riesgo de −0,23 puntos porcentuales (IC del 95%, −1,80 a 1,33; P <0,001 para no inferioridad). 133 pacientes (6,1%) en la terapia abreviada y 132 pacientes (5,9%) en el grupo de terapia estándar tuvieron un MACE cardíaco y cerebral (índice de riesgo, 1.02; IC del 95%, 0,80 a 1,30), para una diferencia en el riesgo de 0,11 puntos porcentuales (IC del 95%, −1,29 a 1,51; P = 0,001 para no inferioridad).
La incidencia de sangrado mayor y no mayor clínicamente relevante fue menor entre pacientes en el grupo de terapia abreviada que entre los del grupo de terapia estándar (148 pacientes [6,5%] frente a 211 [9,4%]; índice de riesgo, 0,68; IC del 95%, 0,55 a 0,84), para una diferencia en el riesgo de -2,82 puntos porcentuales (IC del 95%, -4,40 a -1,24; P <0,001 para superioridad).
Comentarios
Entre los pacientes con alto riesgo de hemorragia en quienes se les había implantado un stent biodegradable liberador de sirolimus, la interrupción de la terapia antiplaquetaria dual en una mediana de 34 días después de PCI no fue inferior a la continuación de terapia antiplaquetaria dual durante una mediana de duración de 193 días con respecto a los resultados clínicos adversos netos.
Incluso fue superior con respecto a la hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante. Se destaca que el menor riesgo de hemorragia en el grupo de terapia abreviada se debió principalmente a la menor incidencia de sangrado no mayores clínicamente relevantes.
Se debe remarcar que el beneficio en este estudio se demostró en pacientes exclusivamente tratados con stents biodegradables. Estudios futuros permitirán contestar la incógnita si se puede extrapolar esta estrategia a otros tipos de stents.
La importancia de este estudio es que incluyó pacientes de alto riesgo de sangrado, población que genera un gran dilema en el cardiólogo tratante sobre cuánto tiempo utilizar la doble antiagregación.
Junto a otros estudios publicados recientemente este año, generan nuevas estrategias que posiblemente modifiquen las guías clínicas de tratamiento antiagregante plaquetario próximamente.
