Autores: S.D. Anker, J. Butler, G. Filippatos, J.P. Ferreira, E. Bocchi, M. Böhm, H.-P. Brunner–La Rocca, D.-J. Choi, V. Chopra, E. Chuquiure-Valenzuela, N. Giannetti, J.E. Gomez-Mesa, S. Janssens, J.L. Januzzi, J.R. Gonzalez-Juanatey, B. Merkely, S.J. Nicholls, S.V. Perrone, I.L. Piña, P. Ponikowski, M. Senni, D. Sim, J. Spinar, I. Squire, S. Taddei, H. Tsutsui, S. Verma, D. Vinereanu, J. Zhang, P. Carson, C.S.P. Lam, N. Marx, C. Zeller, N. Sattar, W. Jamal, S. Schnaidt, J.M. Schnee, M. Brueckmann, S.J. Pocock, F. Zannad, and M. Packer.
Revista: New England Journal of Medicine
Fecha de publicación: 27/08/2021
Empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada.
La empagliflozina redujo el riesgo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes.
Introducción, metodología y puntos finales
A pesar de que se han informado algunos beneficios con los antagonistas del receptor de mineralocorticoides y los inhibidores de neprilisina, la magnitud de los efectos ha sido menor y los beneficios han sido evidentes solo en subgrupos de pacientes.
Se ha demostrado que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) reducen el desarrollo y la progresión de la insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes tipo 2 y en aquellos con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección reducida. Sin embargo, el efecto de estos fármacos en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada no ha sido bien estudiado.
Estudio randomizado doble ciego, donde se evaluaron pacientes con insuficiencia cardíaca en clase funcional II-IV y una fracción de eyección de más del 40% a recibir empagliflozina (10 mg una vez al día) o placebo, además de la terapia habitual. El protocolo requería tener un nivel de NT-proBNP de más de 300 pg/ml o, para pacientes con fibrilación auricular, un nivel de NT-proBNP de más de 900 pg/ml.
El punto final primario fue una combinación de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca. El primer punto final secundario fue la incidencia de todas las hospitalizaciones adjudicadas por insuficiencia cardíaca, incluidos los primeros eventos y los recurrentes. El segundo punto final secundario fue la tasa de disminución del filtrado renal durante el tratamiento.
Resultados
5988 pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir empagliflozina (2997 pacientes) o placebo (2991 pacientes) en 622 centros en 23 países. Aproximadamente la mitad de los pacientes tenían diabetes y la mitad tenía un eGFR de menos de 60 ml por minuto por 1,73 m2.
Dos tercios de los pacientes tenían una fracción de eyección del 50% o más; la mediana de fracción de eyección ventricular fue del 54%.
Durante una mediana de 26,2 meses, el punto final primario se observó en 415 pacientes (13,8%) en el grupo de empagliflozina y en 511 pacientes (17,1%) en el grupo placebo (hazard ratio 0,79; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,69 a 0,90 – P <0,001). Este efecto estuvo principalmente relacionado con un menor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en el grupo empagliflozina. La hospitalización por insuficiencia cardíaca ocurrió en 259 pacientes (8,6%) en el grupo de empagliflozina y en 352 pacientes (11,8%) en el grupo placebo (HR 0,71; IC del 95%, 0,60 a 0,83).
La muerte por causas cardiovasculares ocurrió en 219 pacientes (7,3%) en el grupo de empagliflozina y en 244 pacientes (8,2%) en el grupo placebo (HR 0,91; IC del 95%, 0,76 a 1,09). Los efectos de la misma parecieron consistentes tanto en pacientes con o sin diabetes.
El número total de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca fue menor en el grupo empagliflozina que en el grupo de placebo (407 con empagliflozina y 541 con placebo; hazard ratio, 0,73; IC del 95%, 0,61 a 0,88; P <0,001). Las infecciones no complicadas del tracto urinario y genital y la hipotensión fueron reportadas con mayor frecuencia en el grupo empagliflozina.
La tasa de deterioro del filtrado renal fue más lento en el grupo de empagliflozina que en grupo placebo (–1,25 frente a –2,62 ml por minuto por 1,73 m2 por año; P <0,001)
Comentarios
La empagliflozina redujo el riesgo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes.
Estudio de gran importancia por la alta prevalencia de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada a nivel mundial, generando un alto impacto en la mortalidad y calidad de vida de los pacientes así como un alto costo en el sistema de salud. Es el primer estudio que demuestra beneficio con empagliflozina en estos pacientes ya sean diabetes o no, algo que no se pudo demostrar con los betabloqueantes, la espironolactona, los ARA II o incluso el los ARNIs en el estudio PARAGON HF.
Pero, ¿esto es realmente así? La gran repercusión que tuvo este estudio parece abrir una puerta que todos estábamos esperando abrir: un fármaco que mejore la mortalidad y que reduzca hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en este grupo de pacientes. La empagliflozina demostró una reducción del 21% en el objetivo primario combinado a expensas de reducción en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca pero no a expensas de mortalidad (NNT:31). Si analizamos más detenidamente los subgrupos de pacientes que se vieron más beneficiados representaban ⅓ de la población incluida en el estudio con una fracción de eyección menor al 50% (HR 0,71 IC 0,57-0,88), a pesar de que también se observó beneficio en los pacientes con fracción de eyección entre el 50-60% (HR 0,80 IC 0,64-0,99).
Definitivamente un gran primer paso en este grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada en donde ya no solo es importante la reducción en la mortalidad sino la reducción en las hospitalizaciones mejorando la calidad de vida de nuestros pacientes.
