Introducción

El inicio del tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular (FA) conlleva un riesgo conocido de sangrado, el cual es frecuentemente considerado una complicación esperada del tratamiento. Sin embargo, en algunos casos, este sangrado podría ser la primera manifestación de una neoplasia subyacente, particularmente en poblaciones de edad avanzada. Actualmente, no existen recomendaciones estandarizadas para la investigación de malignidades en pacientes que presentan sangrado tras iniciar anticoagulación por FA.

El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre el sangrado posterior a la iniciación de anticoagulación y el diagnóstico de nuevas neoplasias en una muestra poblacional amplia.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte basado en la población utilizando bases de datos administrativas vinculadas de pacientes de 66 años o más que iniciaron tratamiento con warfarina o anticoagulantes orales directos (ACOD) tras el diagnóstico de FA entre 2008 y 2022.

Se realizó un seguimiento durante dos años después del inicio del tratamiento anticoagulante.

Se excluyeron pacientes con valvulopatía, diálisis crónica, tromboembolismo venoso, cáncer previo o antecedentes documentados de sangrado.

El sangrado fue identificado a partir de registros de alta hospitalaria, servicios de emergencia y facturación médica. El punto final primario fue el diagnóstico de una neoplasia incidente, además de la determinación del sitio de origen del cáncer y su estadio en el momento del diagnóstico, según los datos del Registro de Cáncer de Ontario. Se repitieron los análisis limitando la exposición a sitios específicos de sangrado.

Resultados

En un total de 119.480 pacientes (edad media: 77,4 años; 52% hombres) que iniciaron anticoagulación, se documentó sangrado en 26.037 casos (21,8%) y se diagnosticó una neoplasia en 5.800 pacientes (4,9%) dentro de los dos años siguientes.

El sangrado se asoció con un incremento significativo en el riesgo de diagnóstico de cáncer, con una razón de riesgo (HR) de 4,0 (IC 95%: 3,8-4,3).

Los sitios específicos de sangrado y sus asociaciones con el diagnóstico de cáncer fueron los siguientes:

• Gastrointestinal HR 5,0 (IC 95%: 4,6-5,5)
• Genitourinario HR 5,0 (IC 95%: 4,4-5,7)
• Respiratorio HR 4,0 (IC 95%: 3,5-4,6)
• Intracraneal HR 1,8 (IC 95%: 1,4-2,2)
• Nasofaríngeo HR 1,5 (IC 95%: 1,2-2,0)

El riesgo de diagnóstico de cáncer fue sustancialmente mayor cuando la neoplasia se encontraba en el mismo sitio del sangrado, con HR de 15,4 para cáncer gastrointestinal, 11,8 para genitourinario y 10,1 para respiratorio. Además, los cánceres fueron diagnosticados en un estadio más temprano en pacientes con sangrado previo (27,6% estadio 4 en el grupo con sangrado vs. 31,3% en el grupo sin sangrado; p=0,029).

Conclusiones

El sangrado tras la iniciación de la anticoagulación en pacientes con FA está fuertemente asociado con el diagnóstico de nuevas neoplasias, especialmente en los sitios concordantes con el sangrado. Además, los cánceres son detectados en estadios más tempranos en estos pacientes, lo que podría mejorar los desenlaces clínicos si se implementan estrategias de investigación proactiva.

Estos hallazgos subrayan la importancia de considerar el sangrado como un signo clínico relevante y no simplemente como un efecto adverso esperado del tratamiento anticoagulante.

Se recomienda una evaluación diagnóstica oportuna en pacientes con sangrado tras el inicio de la anticoagulación para mejorar la detección y tratamiento temprano de malignidades.

Discusión

Este estudio proporciona evidencia robusta sobre la relación entre el sangrado tras el inicio de la anticoagulación por FA y el posterior diagnóstico de neoplasias. Los resultados sugieren que el sangrado no debe ser considerado simplemente como un efecto adverso de la anticoagulación, sino como un posible signo de malignidad subyacente.

Esto es especialmente relevante en pacientes de edad avanzada, quienes tienen una mayor probabilidad de desarrollar cáncer.

El hallazgo de que el cáncer es diagnosticado en estadios más tempranos en pacientes con sangrado previo sugiere que la presencia de hemorragia podría conducir a una investigación médica más exhaustiva, facilitando una detección temprana.

Sin embargo, a pesar de la fuerte asociación observada, el estudio no establece causalidad directa, por lo que se requieren estudios adicionales para evaluar el impacto de estrategias de pesquisa dirigidas en estos pacientes.