Revisamos en InfoMed un protocolo para la detección precoz de los casos de viruela símica, publicado por el Ministerio de Salud español el 18 de mayo (1). Estos son los puntos destacados.
La viruela del mono o monkeypox es una enfermedad zoonótica rara. Se conoce el virus desde la década del 60, y los primeros casos en humanos se documentaron en la República Democrática del Congo (ex-Zaire). Desde entonces se han documentado más casos y brotes en África Occidental y Central.
La viruela del mono es una enfermedad emergente de carácter zoonótico, es decir, que puede pasar de animales a humanos.
Casos en el mundo
El mayor brote se dio en Nigeria en 2017, con 311 casos sospechosos y 132 confirmados. En Estados Unidos hubo 47 casos en 2003 y 1 en 2021, 1 en el Reino Unido en 2021, 1 en Israel en 2018 y 1 en Singapur en 2019. Hasta acá, una enfermedad muy poco frecuente.
El 15 de mayo se reportaron en el Reino Unido 4 casos de monkeypox, pertenecientes al clado (es decir, al subtipo de virus) de África Occidental. Estos eran hombres, sin antecedente de viaje a zonas endémicas. Todos con antecedentes de ser hombres que tienen sexo con hombres (HSH) (2).
El 18 de mayo, Portugal reportó 20 casos sospechosos y 5 confirmados.
Esta es la primera vez que se reportan casos de cadenas de transmisión en Europa, sin un nexo epidemiológico conocido con África (es decir, un viajero o alguien que haya estado en zona endémica).
El virus
Monkeypox o viruela del mono es un virus del género ortopoxvirus, familia Poxviridae. Ésta incluye al virus de la viruela (que causaba la enfermedad homónima en humanos), el virus vaccinia (el de la vacuna), y el virus de la viruela bovina.
Hay 2 clados o tipos distintos: clado de África Central (más contagioso) y clado de África Occidental (menos virulento).
Produce síntomas similares a los de la viruela en el pasado, pero la enfermedad no es tan grave.
¿Cómo se transmite?
La principal vía es el contacto con un animal o humano infectado, a través de sangre o fluidos corporales contaminados, e ingresa a través de la piel lesionada, mucosas o del tracto respiratorio. Se incuba 6 a 16 días (5-21).
Al igual que la viruela, la transmisión de persona a persona es principalmente por gotitas respiratorias grandes, durante el contacto cara a cara directo prolongado. Esto quiere decir que las medidas como distanciamiento (2 metros) y el uso de barbijo común pueden ser suficientes para bloquear está vía de transmisión (3).
Además, puede transmitirse por contacto directo con fluidos corporales de una persona infectada o con objetos contaminados (fómites), como ropa de cama o ropa en general.
Se ha documentado también transmisión madre a hijo. La transmisión sexual, debido al contacto con lesiones cutáneas infecciosas, parece ser el probable modo de transmisión entre HSH.
El riesgo de transmisión secundaria es mayor para miembros del hogar, parejas sexuales y otros contactos cercanos. Los trabajadores de la salud deben usar equipo de protección personal (EPP) para la atención.
Características clínicas
Es una enfermedad autolimitada. Los pacientes se recuperan en semanas. Algunos casos pueden ser graves.
Inicia con fiebre, cefalea, mialgias, inflamación de ganglios y astenia (cansancio muy marcado).
1-5 días después del inicio de la fiebre, comienza la erupción, primero en cara, que luego se extiende al resto del cuerpo. Casi siempre afecta la cara (95%), y palmas-plantas (75%). Las mucosas orales (70%) y conjuntivas (30%) también. La erupción evoluciona de máculo-pápulas, a vesículas, pústulas y costras, que se secan y caen.
Los síntomas duran de 2 a 4 semanas. Los casos más graves son en niños, adultos jóvenes, e inmunocomprometidos. Entre las complicaciones están las infecciones bacterianas.
El diagnóstico diferencial es con otras infecciones eruptivas, sarna, sífilis, infecciones bacterianas, virus coxsackie y echovirus. Además, se suman las reacciones a medicamentos.
No hay vacuna específica ni tratamiento, por el momento es solo el sostén clínico. En el pasado, la vacuna contra la viruela previno el 85% de estas infecciones.
Detección precoz: un punto clave
La detección rápida es el único elemento para cortar la transmisión. Se necesita un alto índice de sospecha clínica (la diagnóstica quien la piensa). Generalmente el diagnóstico ya lo hacemos cuando aparecen las lesiones típicas en piel.
Virus del género Orthopoxvirus.
Definiciones
CASO SOSPECHA
Persona con exantema vesicular sin causa explicable + 1 o más síntomas clásicos de infección por monkeypox desde el 15 de marzo y:
- Tiene nexo epidemiológico con caso o
- Es un HSH, expuesto a prácticas sexuales de riesgo (relaciones sexuales sin uso de métodos barrera) o
- Historia de viaje a África Occidental o Central 21 días previos.
SÍNTOMAS CLÁSICOS
Enfermedad febril (38.5 o más grados centígrados), cefalea, dolores musculares, de espalda o articulares, adenopatías.
CASO CONFIRMADO
Persona con infección confirmada por laboratorio (PCR + para monkeypox).
Diagnóstico de laboratorio
Ante un caso sospecha, se debe tomar una muestra:
- Lesión cutánea (muestras de lesión o costras, frotis de exudado, almacenadas en un tubo seco, condensado en frío).
- Sangre: Ig M dentro de los 5 días, Ig G a partir del día 8 de la fecha de inicio de síntomas.
El transporte es con cuidado estándar (riesgo categoría B). Se debe llevar a los laboratorios de referencia. Se debe notificar el evento.
¿Cómo se previene?
- La transmisión es principalmente por gotas respiratorias de 5 micras, y por contacto directo con secreciones infectadas. Todos los casos deben ser puestos en aislamiento.
- Respecto al manejo de los pacientes, se deben tomar precauciones estándar, de contacto y de transmisión aérea.
- En el domicilio, evitar además el contacto físico y las relaciones sexuales con el infectado hasta que las lesiones hayan desaparecido.
- Los que presenten síntomas deben, además del aislamiento, usar barbijo común o quirúrgico (no hace falta N95). Si el caso índice no puede hacerlo (por ejemplo, niño pequeño), deben hacerlo los convivientes.
- Se deben excluir del domicilio las mascotas o animales domésticos, para evitar que se infecten.
- El personal médico sí debería usar máscara tipo FFP2 (4), que es un barbijo casi con el nivel de protección del N95 (filtración del 94% de las partículas de cloruro de sodio, versus el 95% clásico del N95), y FFP3 o N95 para procedimientos de alta aerosolización (por ejemplo, intubación orotraqueal). Además, debería usar EPP completo.
¿Qué se hace con los contactos de los pacientes infectados?
Estos se dividen en contactos estrechos de alto y de bajo riesgo.
Los contactos estrechos de alto riesgo son:
- Aquellos que estuvieron a menos de 1 metro en la misma habitación, con un caso sospechoso o confirmado, sin equipo de protección.
- Aquellos que estuvieron en contacto con ropas, sábanas o fómites usados en la investigación del caso índice, sin equipo de protección.
- Herida con aguja o exposición a fluidos corporales de un infectado.
- Manejo de muestras de infectado sin las precauciones adecuadas.
Se recomienda para éstos, el seguimiento de síntomas durante 21 días, 2 veces por día con automonitoreo. No deben hacer cuarentena, sí reducir las interacciones sociales y usar barbijo todo el tiempo.
Los contactos estrechos de alto riesgo deben ser seguidos por personal sanitario. Los de bajo riesgo con el automonitoreo alcanza.
¿Cuáles son las medidas de control medioambientales?
La ropa de cama, las vestimentas y las toallas deben lavarse con agua caliente (60 grados) y detergente. Se puede agregar hipoclorito de sodio o lavandina. No deben sacudirse ni manipularse sin guantes.
Los platos y utensilios para comer deben lavarse en la misma forma. Las superficies contaminadas deben limpiarse con un desinfectante de uso hospitalario o con lavandina en una dilución de 1:1000.
En resumen
Éstas son las primeras recomendaciones formales de un organismo de salud nacional, en este caso en España, el país con más casos fuera de África hasta el momento.
En los próximos días probablemente va a surgir más evidencia sobre monkeypox que vamos a ir relevando.
