Puntos Clave
- Una queja frecuente en la consulta clínica diaria es la hinchazón o distensión abdominal, y/o eructos o flatulencias. Lo resumimos en INFOMED a partir de Uptodate. Muchos de estos síntomas tienen que ver con un aumento del gas abdominal.
- El volumen de gas en el tracto intestinal es de aproximadamente 200 ml, tanto en ayunas como en estado postprandial, tanto en sujetos normales como en individuos que se quejan de distensión gaseosa. El nitrógeno, el oxígeno, el dióxido de carbono, el hidrógeno y el metano representan más del 99 % de los gases intestinales expulsados.
- Cuando se produce un exceso de gases intestinales, puede deberse a afecciones asociadas con la deglución excesiva de aire, aumento de la producción a nivel de la luz intestinal a partir de nutrientes mal absorbidos, disminución de la absorción de gases debido a una obstrucción o expansión del gas de la luz intestinal debido a cambios en la presión atmosférica.
- El eructo se define como un escape audible de aire desde el esófago o el estómago hacia la faringe. Puede ser voluntario o involuntario. El eructo involuntario generalmente se produce después de una comida y es causado por la liberación de aire tragado después de la distensión gástrica. El eructo sólo se considera un trastorno cuando es excesivo y se vuelve molesto. El trastorno de eructo es un síndrome funcional y el diagnóstico se basa en la historia clínica.
- La presencia de características de alarma, como pérdida de peso, dolor abdominal, disfagia, ardor de estómago y regurgitación, son una indicación para una evaluación diagnóstica adicional con endoscopia superior y/o imágenes (por ejemplo, tomografía computarizada abdominal).
- Respecto al manejo en pacientes que se quejan predominantemente de eructos, se sugieren cambios de conducta.
- Las medidas específicas incluyen respiración diafragmática y dejar de masticar chicle, fumar, beber bebidas carbonatadas y tragar alimentos y líquidos.
- Además, se deben tratar las afecciones asociadas: en pacientes con depresión o ansiedad subyacentes, se debe iniciar el tratamiento. Los pacientes con reflujo ácido coexistente pueden requerir terapia supresora de ácido para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Ante síntomas refractarios, se puede usar baclofeno.
Bajo presión
Cuando un paciente en la consulta médica trae una queja sobre exceso de eructos o flatulencias, distensión, hinchazón o inflamación abdominal, probablemente se esté refiriendo a una variedad de molestias gastrointestinales distintas, que a veces se superponen.
Distintos desórdenes pueden justificar un exceso del gas intestinal:
- Una deglución excesiva de aire.
- Un aumento de la producción a nivel de la luz intestinal a partir de nutrientes mal absorbidos.
- Una menor absorción de gases debido a una obstrucción, o una depuración disfuncional de los mismos.
- Una expansión de los gases a nivel de la luz intestinal debido a cambios en la presión atmosférica.
Muchas veces, varios de estos mecanismos pueden coexistir.
Gas intestinal: el origen
# Volumen y composición del gas intestinal.
El volumen de gas en el tracto intestinal es de aproximadamente 200 mililitros (mL), tanto en ayunas como en estado postprandial, en sujetos normales, como en individuos que se quejan de distensión gaseosa.
El 99% está representado por:
- Nitrógeno (N2). Este es el principal gas.
- Oxígeno (O2). Sus concentraciones son muy bajas.
- Dióxido de carbono (CO2). Su concentración varía de un individuo al otro.
- Hidrógeno (H2). Su concentración varía de un individuo al otro.
- Metano (CH4). Su concentración varía de un individuo al otro.
La composición de los gases también varía en las distintas secciones del tracto gastrointestinal:
- Estómago. Contienen altas concentraciones de N2 y O2, similares a las de la atmósfera.
- Los flatos. Contienen menos O2, y más CH4.
Ninguno de los gases principales tiene olor.
¿Por qué huelen como huelen los flatos?
Distintos componentes menores de los flatos podrían justificar su olor característico. Entre estos se destacan:
- Compuestos que contienen azufre (metanotiol, sulfuro de dimetilo, sulfuro de hidrógeno).
- Ácidos grasos de cadena corta (escatoles, indoles).
- Aminas volátiles.
- Amoníaco.
# Fuente de los gases intestinales.
Distintos procesos o mecanismos están relacionados con la presencia del gas en el tubo digestivo:
- Deglución de aire.
La deglución de aire (aerofagia) es la principal fuente de gases estomacales.
Se ingieren varios mililitros de aire en cada deglución normal, al masticar chicle y al fumar.
Se tragan cantidades mayores cuando se ingieren alimentos.
La aerofagia también es una manifestación de ansiedad.
La mayor parte del aire tragado, se eructa.
El aire deglutido es la principal fuente de O2 y N2 en los gases intestinales.
La postura puede influir en la cantidad de aire deglutido que pasa del estómago al intestino delgado: la posición supina (boca arriba) hace que el aire gástrico pase preferentemente al intestino delgado.
- Producción en la luz intestinal.
3 de los 5 gases principales, CO2, H2 y CH4, se producen dentro de la luz intestinal.
- CO2. Este deriva de la digestión de grasas y proteínas en el tracto gastrointestinal superior, y de la fermentación bacteriana de sustratos intraluminales, o puede liberarse de la interacción de ácido y bicarbonato. Gran parte del CO2 producido en el intestino delgado superior probablemente se absorbe antes de llegar al colon. El CO2 que está presente en los flatos probablemente se deba a reacciones de fermentación bacteriana en el colon. El aumento de CO2 en los flatos puede ser el resultado de sustratos dietéticos específicos, como carbohidratos no digeribles.
- H2. Este es producido y consumido por bacterias fecales. La excreción neta de H2 está determinada por estos 2 procesos. La producción de H2 ocurre predominantemente en el colon. Los carbohidratos y proteínas ingeridos son fuentes de producción de H2. En individuos sanos, ciertos alimentos con altas concentraciones de oligosacáridos, como la estaquiosa y la rafinosa (que se encuentran en las legumbres), o los almidones resistentes (harinas hechas de trigo, avena, papas y maíz), no pueden ser digeridos completamente por las enzimas dentro del intestino delgado normal, lo que lleva a un aumento de la producción de H2. El consumo de H2 ocurre en la producción bacteriana de CH4, sulfuro y acetato. El H2 se excreta en el aliento (después de la absorción en el torrente sanguíneo), o pasa a los flatos. La malabsorción de carbohidratos en el intestino delgado conduce a un mayor aporte de estos al colon y a una mayor producción de gas H2.
Test de aire espirado
El aumento de la producción colónica de H2 después de la ingestión de carbohidratos constituye la base para la prueba de aliento de H2 para la malabsorción de carbohidratos.
- Metano. Al igual que el H2, este un producto exclusivo del metabolismo bacteriano. El principal productor de metano es la Methanobrevibacter smithii, una bacteria. Debido a que M. smithii cataliza la reacción: 4 H2 + CO2 –> CH4 + 2 H2O, reduce el volumen de gas que de otro modo estaría presente en el colon. El CH4 puede ser absorbido en la circulación portal y excretado en el aire espirado o excretado en los flatos. La tendencia a producir CH4 está determinada por la concentración de metanógenos en el colon y puede estar relacionada con factores genéticos o ambientales. La presencia de ácidos biliares en el colon también puede ser importante en la regulación de la metanogénesis.
Difusión desde la sangre.
La presión parcial de los gases intestinales determina la dirección de difusión del gas entre la luz intestinal y el torrente sanguíneo.
El H2 y el CH4 tienen presiones parciales elevadas en la luz intestinal en comparación con el torrente sanguíneo y, por lo tanto, se difunden fácilmente fuera del intestino.
El oxígeno luminal gástrico se absorbe en el torrente sanguíneo porque tiene una presión parcial relativamente alta (debido a su concentración en el aire deglutido). Por otro lado, el oxígeno luminal colónico tiene una presión parcial baja: tiende a difundirse desde la sangre hacia el lumen.
El CO2 tiene un patrón de difusión variable. La presión parcial del CO2 en el lumen gástrico es menor que la de la sangre; por lo tanto, el CO2 tiende a difundirse hacia el lumen gástrico. A medida que llega al duodeno, la presión parcial del CO2 se vuelve mayor en el lumen que en el torrente sanguíneo y su dirección de difusión se invierte.
El N2 tiene una presión parcial relativamente alta en el estómago con la consiguiente difusión hacia la sangre, pero su presión parcial cae por debajo de la de la sangre en el duodeno y la dirección de la difusión se invierte.
Aumento del gas intestinal: sus causas
Un exceso de gases intestinales, puede deberse a:
- Deglución excesiva de aire.
- Cambios en la dieta.
- Infecciones.
- Aumento de la producción intraluminal a partir de nutrientes mal absorbidos.
- Alteraciones en la motilidad intestinal.
- Disminución de la absorción de gases debido a una obstrucción.
- Expansión de los gases intraluminales debido a cambios en la presión atmosférica.
Los eructos
El eructo o eructación es un escape audible de aire desde el esófago o el estómago, hacia la faringe.
Este puede ser voluntario o involuntario.
El eructo involuntario generalmente se produce después de una comida y es causado por la liberación de aire tragado después de la distensión gástrica.
El eructo solo se considera un trastorno cuando es excesivo y se vuelve molesto.
# Causas de eructos
Dependiendo del origen del gas, los eructos se clasifican en 2 tipos:
- Eructos supragástricos.
El aire eructado se origina en el esófago, no en el estómago.
En este caso, el paciente relaja el esfínter esofágico superior, traga aire y luego lo libera del esófago antes de que llegue al estómago. Algunos pacientes logran esto creando una presión intratorácica negativa, posiblemente inspirando contra una glotis cerrada y luego relajando el esfínter esofágico superior para permitir que el aire ingrese al esófago. Otros fuerzan el aire hacia el esófago contrayendo simultáneamente los músculos de la faringe, el paladar y la lengua.
- Eructos gástricos.
Estos se caracterizan por el escape de aire intragástrico deglutido, que ingresa al esófago durante una relajación transitoria del esfínter esofágico inferior.
Los alimentos que relajan el esfínter esofágico inferior, como el chocolate, las grasas y las mentas, pueden facilitar los eructos gástricos.
Los eructos gástricos ocurren de 25 a 30 veces al día y generalmente son fisiológicos e involuntarios.
Las personas con trastorno de eructación suelen tragar aire de forma habitual (aerofagia) y el aire puede pasar solo por el esófago antes de ser expulsado (eructación supragástrica). En estos pacientes, la eructación se vuelve con frecuencia habitual y puede considerarse incorrectamente como un indicio de una enfermedad gastrointestinal subyacente.
En pacientes con síntomas aislados de eructación excesiva, los factores psicológicos y conductuales desempeñan un papel importante. Los eructos suelen aumentar cuando los pacientes son conscientes de que están siendo observados y son casi inexistentes durante el sueño.
Los pacientes que presentan eructos excesivos como síntoma principal suelen tener una mayor frecuencia de eructos supragástricos.
Los eructos también se asocian con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la dispepsia funcional. Sin embargo, en pacientes con ERGE y dispepsia funcional, los eructos NO son el síntoma predominante. Los eructos supragástricos pueden causar reflujo ácido en algunos casos y en otros pueden ser una respuesta a una sensación esofágica desagradable inducida por un episodio de reflujo.
# Enfoque diagnóstico de los eructos.
El trastorno de Belchig (síndrome de eructos supragástricos) es un síndrome funcional y el diagnóstico se basa en la historia clínica. La observación de la deglución de aire proporciona información de apoyo. Los pacientes que se quejan de eructos excesivos aislados y/o episodios de eructos frecuentes en los que pueden eructar hasta 20 veces por minuto tienen más probabilidades de sufrir eructos supragástricos.
Signos de alarma: ¿Cuáles son?
Los signos de alarma en un paciente con eructos son:
- Pérdida de peso.
- Dolor abdominal.
- Disfagia.
- Ardor de estómago.
- Regurgitación.
Estos signos son una indicación para una evaluación diagnóstica adicional con:
- Endoscopia superior y/o
- Imágenes (por ejemplo, tomografía computarizada).
# Criterios de diagnóstico para eructos funcionales (criterios de Roma IV).
El trastorno de eructación se define como eructos molestos (es decir, lo suficientemente graves como para afectar las actividades habituales) provenientes del esófago o el estómago más de 3 días a la semana.
Estos criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas deben haber aparecido al menos 6 meses antes del diagnóstico.
El diagnóstico de eructos supragástricos se apoya en la observación de eructos frecuentes y repetitivos, pero los eructos gástricos no tienen una correlación clínica establecida.
La medición objetiva de la impedancia intraluminal se puede utilizar para distinguir los eructos supragástricos de los gástricos.
# Eructos: ¿Cómo se tratan?
1. Educación, tratamiento de trastornos asociados y terapia conductual.
El tratamiento incluye educación para disminuir la deglución de aire y reafirmar que los eructos son una afección benigna.
Las medidas conductuales específicas incluyen la modificación del estilo de vida con la suspensión de masticar chicle, fumar, beber bebidas carbonatadas y tragar alimentos y líquidos.
En pacientes con depresión o ansiedad subyacente, se debe iniciar el tratamiento.
Los pacientes con ERGE coexistente pueden requerir terapia supresora de ácido o tratamiento quirúrgico según la gravedad de los síntomas concurrentes.
En pacientes con eructo supragástrico, el tratamiento exitoso del eructo excesivo por parte de un terapeuta (por ejemplo, terapeuta cognitivo conductual o terapeuta del habla) con capacitación especial en técnicas de respiración diafragmática se ha asociado con una reducción de los síntomas en pequeños estudios observacionales. La respiración diafragmática reduce la presión intragástrica postprandial y aumenta la presión de la zona de la unión esofagogástrica, restaurando el gradiente de presión gastroesofágico.
2. Inhibidores del reflejo.
Para los eructos refractarios se usa el baclofeno (10 mg, 3 veces al día). Dados los efectos secundarios del baclofeno, reservamos su uso para pacientes en los que otros enfoques no han tenido éxito.
