Revisamos en InfoMed los resultado de un ensayo llevado adelante en Canadá y Estados Unidos sobre la posición en prono vigil en pacientes con hipoxemia moderada por Covid-19.
PUNTOS CLAVE
- La posición en prono, en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto, ventilados en asistencia respiratoria mecánica, es parte del estándar de cuidado en esta población.
- Durante el Covid-19, y ante la presión sobre el sistema de salud, y sobre las unidades de cuidados intensivos en particular, se indicó la posición en prono en pacientes despiertos, en un intento de prevenir la intubación.
- La evidencia sobre los beneficios del prono vigil es en parte contradictoria.
- En este ensayo de prono vigil en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda moderada por Covid-19 (COVID-PRONE), la posición en prono, estando despierto, no mejoró los resultados. Incluso el estudio tuvo que terminar antes por futilidad.
- La principal limitante fue la falta de tolerancia a la posición, 2 a 2.5 horas por día de promedio boca abajo.
- Se deberían desarrollar estrategias para mejorar la adherencia y la comodidad de los pacientes para que puedan estar más tiempo en esta posición.
Se publicó el 23 de marzo del 2022 en The BMJ Posición en prono para pacientes con hipoxemia moderada por Covid-19: un ensayo randomizado multicéntrico pragmático (COVID-PRONE) (1), con resultados del grupo del COVID Prone Study, de Toronto, Canadá.
La posición en prono está considerada el estándar de cuidado en los pacientes con asistencia respiratoria mecánica, que tienen un síndrome de distrés respiratorio agudo grave.
En el Covid-19, los principales factores de riesgos para morir son 3:
- Edad avanzada
- Comorbilidades
- Gravedad de la presentación inicial (generalmente la presencia de hipoxemia).
Los pacientes que se presentan en el hospital con hipoxemia severa, típicamente se internan en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con asistencia respiratoria mecánica (ARM).
Los pacientes que no tiene hipoxemia severa generalmente se internan en una sala general, con oxígeno por cánula nasal o máscara facial. El 20% de estos pacientes (1 de cada 5), va a tener progresión en la insuficiencia respiratoria, y va a requerir asistencia respiratoria mecánica.
Datos recientes sugieren que la posición en prono podría ser beneficiosa para los pacientes con Covid-19 que requieren en aporte de oxígeno de alto flujo.
Hasta el momento no sabemos bien los potenciales beneficios para los pacientes que requieren oxígeno en alto flujo, se la posición en prono.
La posición en prono puede mejorar la oxigenación por múltiples razones fisiológicas: mejora la expansión pulmonar y disminuye el «mismatch» entre la ventilación y la perfusión.
El estudio
El objetivo fue evaluar la efectividad de la posición en prono para reducir el riesgo de muerte, o falla respiratoria, en pacientes no críticamente enfermos, admitidos en el hospital por Covid-19.
El ensayo fue llevado adelante en 15 hospitales de Canadá y de los Estados Unidos, desde mayo del 2020, hasta mayo del 2021.
Se incluyeron 248 pacientes con sospecha o confirmación de Covid-19, que necesitaban oxígeno suplementario (hasta 50% de fracción inspirada de oxígeno), y que eran capaces por si mismos de adoptar la posición en prono con una orden verbal. Es decir, eran pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por Covid-19, que estaban despiertos, en un hospital.
Se los asignó 1:1, aleatoriamente, a adoptar la posición en prono (se les decía que se acuesten boca abajo en la cama), versus el estándar de cuidados (este sería no recomendar adoptar la posición en prono).
El principal resultado medido fue mortalidad intrahospitalaria, requerimiento de asistencia respiratoria mecánica, o empeoramiento de la falla respiratoria (definido como requerir al menos 60% de fracción inspirada de oxígeno, por al menos 24 horas).
Los resultados secundarios medidos fueron el cambio en la relación entre la saturación de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno, el tiempo hasta el alta y los eventos adversos.
Resultados
El ensayo se frenó antes por futilidad de los resultados primarios pre-especificados. El tiempo medio desde la hospitalización hasta la inclusión en el estudio fue de 1 día.
La edad media de los pacientes fue 56 años. Más de 1/3 eran mujeres (37%). El 90% (222) estaban recibiendo oxígeno por vía nasal al momento de la aleatorización.
El tiempo medio en posición prono en las primeras 72 horas fue de 6 horas en total en el grupo prono (1.5 a 12.8 horas), versus 0 en el grupo control (0 a 2 horas).
Esto quiere decir que, en el grupo de la intervención, en promedio estuvieron 2 a 2.5 horas por día como máximo en posición en prono.
El riesgo del resultado primario (muerte intrahospitalaria, requerir asistencia respiratoria mecánica o empeoramiento sostenido de la falla respiratoria) fue similar entre los grupos: 18 (14%) en el grupo prono, versus 17 (14%) en el grupo control.
Lo mismo sucedió con el resultado secundario a las 72 horas.
Las conclusiones
En los pacientes con Covid-19 no critico, hospitalizados, la recomendación de adoptar la posición en prono no mejoró los resultados.
La posición en prono no fue bien tolerada (estuvieron muy pocas horas en promedio). Esto impresiona ser uno de los principales determinantes de los resultados de este ensayo. Luego de los primeros paciente se intentó reforzar esto, pero sin éxito (se recordó a los pacientes de adoptar la posición, se les ofrecieron almohadas extra, se visitó a los pacientes más veces).
Esta intolerancia a la posición llevó a que el tiempo en prono sea bajo, incluso más bajo que en otros estudios.
La principal limitante fue el dolor de espalda o artritis como antecedente. Habría que considerar en el futuro nuevos enfoques para mejorar la adherencia de los pacientes. Los resultados clínicos y fisiológicos fueron similares en ambos grupos de pacientes.
