Puntos Clave
- La supervivencia tras la hospitalización en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) aumento con los años. Cada vez más pacientes, con más años, y más graves, logran superar esta instancia de cuidados críticos.
- En los últimos años se acuñó el término de Síndrome Post-cuidados Intensivos o Post-intensive Care Syndrome (PICS) para describir el conjunto de alteraciones que presenta esta población de sobrevivientes de la UCI.
- El síndrome post-cuidados intensivos (PICS) afecta hasta el 80% de los pacientes que sobreviven a la UCI y provoca deterioros físicos, cognitivos y psicológicos.
- Los médicos especialistas en cuidados intensivos deben intentar minimizar los factores de riesgo modificables comunes para el desarrollo de PICS.
- Entre los factores de riesgo para el desarrollo de PICS se incluyen una mayor dosis acumulada de sedantes, la inmovilidad, el delirio, las alteraciones del sueño y la hiperglucemia.
- El impacto social y financiero del PICS puede ser sustancial: hasta el 50% de los pacientes que sobreviven a la UCI dependen del apoyo de cuidados familiares a largo plazo, y hasta el 40% los que tienen empleo no pueden regresar a trabajar un año después de una enfermedad crítica.
Cuidados intensivos más eficaces
La mortalidad en la UCI fue bajando con el tiempo, a pesar del aumento de la edad y la gravedad de la enfermedad en la población de pacientes.
A su vez, una población de sobrevivientes con diversas secuelas a largo plazo de enfermedades críticas está creciendo de manera constante.
Históricamente se investigó la mortalidad a corto plazo de estos pacientes. Surgió así una cantidad cada vez mayor de datos sobre la alta morbilidad asociada con la supervivencia, lo que demuestra que la supervivencia no siempre equivale a la recuperación. Es así que surge está entidad, el síndrome post-cuidados intensivos (PICS).
PICS: las cosas por su nombre
Este síndrome fue reconocido por > 1 década.
Se define como un deterioro nuevo o empeoramiento de la salud física, psicológica o cognitiva, o una combinación de las mismas, después de una enfermedad crítica.
En el momento del alta hospitalaria, hasta el 80% de los pacientes que sobreviven a la UCI tendrán síntomas de PICS, y aunque el PICS puede mejorar con el tiempo, más de la mitad de los pacientes continuarán experimentando síntomas al año.
La pandemia del Covid-19 atrajo la atención a esta condición, y la demanda de atención posterior a la UCI fue aumentando.
Una nueva revisión
Un grupo de investigadores de Estados Unidos se propuso describir las manifestaciones clínicas del PICS y su impacto en los pacientes, las familias y los sistemas de salud.
También analizaron la relación entre este y los determinantes sociales de la salud, y esbozaron un marco para su evaluación y manejo.
Los resultados se publicaron en 2023 en CHEST Critical Care.
¿Cómo se presenta clínicamente el PICS?
Este síndrome puede incluir:
- Deterioro cognitivo.
- Deterioro de la salud mental.
- Deterioro de la función física.
También puede tener una combinación de estos después de una enfermedad crítica.
Puede existir una relación compleja entre estos dominios, donde los déficits en un dominio a menudo influyen y coexisten con déficits en otros.
# Dominio cognitivo
Los sobrevivientes de enfermedades críticas son susceptibles a la disfunción cognitiva, independientemente de las condiciones preexistentes, comorbilidades y edad.
Los déficits cognitivos pueden ser persistentes, con 1/3 de los pacientes que sobreviven a la UCI, presentando déficits 1 año después de la hospitalización, y graves, reflejando el grado de deterioro observado en la lesión cerebral traumática moderada y la demencia de Alzheimer.
Las manifestaciones clínicas pueden incluir:
- Disminución en la memoria.
- Disminución de la función ejecutiva.
- Disminución de la velocidad de procesamiento mental.
- Disminución de la atención o de la capacidad de concentración.
Todo esto, colectivamente, afecta la posibilidad de llevar adelante las actividades de la vida diaria, al afectar en forma importante su capacidad funcional.
La disfunción cognitiva después de una estadía en la UCI se asocia con una calidad de vida reducida, dificultad para el regreso al trabajo y pérdida de independencia.
Aunque la disfunción cognitiva puede ocurrir incluso en individuos previamente sanos, distintas poblaciones son más susceptibles:
- Adultos mayores con deterioro cognitivo previo.
- Shock.
- Hipoxia.
- Estadía prolongada en la UCI.
- Necesidad de sedación o ventilación mecánica.
Entre los factores de riesgo potencialmente modificables, el delirio ha sido el más estudiado. Incluso después de ajustar por edad, educación, función cognitiva preexistente, gravedad de la enfermedad y exposición a fármacos sedantes, la duración del delirio es un predictor independiente de deterioro cognitivo a largo plazo. El trabajar con terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas para lograr una movilización temprana puede reducir el riesgo de deterioro cognitivo posterior.
# Dominio psicológico.
La morbilidad psiquiátrica después de una enfermedad crítica es común.
Se informan en los pacientes que pasaron por una internación en UCI:
- Ansiedad (62% de los pacientes).
- Depresión (36% de los pacientes).
- Trastorno de estrés postraumático (TEPT, 39% de los pacientes).
Existe además un alto grado de concurrencia de síntomas entre estas 3 afecciones.
Los pacientes que sobreviven a la UCI también tienen un mayor riesgo de conductas suicidas y autolesivas en comparación con los sobrevivientes del hospital que nunca requirieron ingreso en la UCI.
Además, los trastornos del sueño son comunes después de una estadía en la UCI, y ocurren en el 57% de los pacientes 6 meses después del alta hospitalaria, y a menudo se asocian con un deterioro psicológico continuo. Los síntomas pueden incluir insomnio de inicio o mantenimiento del sueño, sueño no reparador, fatiga y pesadillas. La privación crónica del sueño puede empeorar la depresión, la ansiedad y el dolor crónico, todos los cuales pueden exacerbar la desalineación circadiana, lo que resulta en un ciclo que se autoperpetúa.
Aunque algunos de estos problemas pueden ser situacionales, los problemas con el sueño y la salud mental pueden persistir durante meses o años y pueden provocar discapacidad, así como una reducción de la calidad de vida relacionada con la salud tanto para los pacientes como para las familias.
Los factores de riesgo de secuelas psicológicas incluyen:
- Edad más joven.
- Diagnósticos previos de salud mental.
- Necesidad de ventilación mecánica.
Los trastornos del sueño preexistentes y hospitalarios se asocian con un mayor riesgo de trastornos del sueño post-mórbidos.
# Dominio físico.
Hasta un 80% de los pacientes que sobreviven a la UCI experimentan una nueva disfunción física al momento del alta.
Los tipos de deterioro físico varían y pueden incluir:
- Debilidad adquirida en la UCI (AW-UCI, por su sigla en inglés)
- Deterioro de la función pulmonar.
- Caquexia.
Durante la primera semana de enfermedad crítica, los pacientes pierden hasta el 2% de la masa muscular/día, lo que los predispone a una debilidad persistente.
La debilidad adquirida en la UCI, definida como disfunción neuromuscular sin otra causa plausible que la enfermedad crítica y sus tratamientos, a menudo es el resultado de una miopatía por enfermedad crítica, una polineuropatía por enfermedad crítica o una combinación de ambas.
Este grupo de trastornos está presente en casi la mitad de los pacientes que sobreviven a la UCI y puede manifestarse de diversas maneras, incluyendo:
- Movilidad reducida.
- Debilidad.
- Contracturas musculares.
- Tolerancia reducida al ejercicio.
Aunque la miopatía por enfermedad crítica a menudo mejora en semanas o meses, la polineuropatía por enfermedad crítica puede persistir durante años después de la presentación inicial.
Funcionalmente, estos problemas pueden resultar en una disminución de la capacidad para participar en actividades de la vida diaria, menor HRQoL (del inglés de “Health-Related Quality of Life”, que en español se traduce como “calidad de vida relacionada con la salud”) y discapacidad.
Los factores de riesgo para el desarrollo de AW-UCI incluyen:
- Sepsis.
- Falla multiorgánica.
- Hiperglucemia.
- Sexo femenino.
- Edad avanzada (> 60 años).
- Fragilidad (puntuación de la Escala de Fragilidad Clínica > 4) y ventilación mecánica prolongada.
Entre los factores de riesgo potencialmente modificables, tenemos el uso de bloqueo neuromuscular y de corticosteroides, particularmente cuando se usan en combinación (ciertos estudios sugieren que el uso a corto plazo de estos medicamentos puede ser seguro).
Además, la movilización del paciente (por ejemplo, movilización progresiva comenzando con el rango de movimiento y eventualmente avanzando a actividades de movilidad fuera de la cama) es una medida preventiva que se sabe que reduce el riesgo de AW-UCI.
Los pacientes con SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto) pueden presentar síntomas persistentes específicos de la intubación mecánica (por ejemplo, estenosis traqueal, disfunción de las cuerdas vocales, daño dental). La evolución de la función pulmonar es variable, pero la mayoría de los pacientes sin deterioro de la función pulmonar previo la recuperan casi a valores normales, o con déficits persistentes, pero leves, en la capacidad de difusión, aunque algunos pueden presentar disnea y tos persistentes. Además, algunos supervivientes pueden experimentar fibrosis pulmonar post-SDRA, aunque la frecuencia de esta complicación no está clara.
¿Cuál es el grado de discapacidad, uso de atención médica y mortalidad de estos pacientes?
El conjunto de secuelas de una enfermedad crítica pueden, en última instancia, provocar fragilidad, discapacidad y una reducción de la calidad de vida asociada a la salud.
# Discapacidad.
Se observa fragilidad nueva o empeoramiento de la misma, en el 40% de los pacientes que sobreviven a la UCI, meses después del alta hospitalaria.
En consecuencia, se observa al menos una discapacidad parcial en el 20% de las personas previamente independientes 1 año después del alta, con puntuaciones bajas atribuidas predominantemente a una función física reducida.
Como era de esperar, la calidad de vida asociada a la salud también se reduce significativamente en comparación con los participantes de control emparejados por edad y sexo.
Esto es más marcado en pacientes:
- Enfermedades preexistentes.
- SDRA.
- Ventilación mecánica prolongada.
- Sepsis grave.
- Traumatismo o neoplasia maligna.
# Uso de atención médica.
Los patrones de uso de la atención médica también pueden cambiar tras una enfermedad grave, con un mayor riesgo de re-hospitalización que puede durar años.
Más de la mitad de los pacientes reingresan tras el alta hospitalaria, y en el año posterior a una enfermedad grave, los supervivientes muestran un aumento en las visitas ambulatorias, las visitas a urgencias y las hospitalizaciones en comparación con el año anterior.
Los reingresos hospitalarios de los pacientes que sobreviven a la UCI también son un 51% más costosos que los de los participantes de control de la misma edad.
En conjunto, esto se traduce en un uso de recursos y costos significativamente mayores para el sistema sanitario.
# Mortalidad.
Finalmente, el riesgo de muerte sigue siendo elevado incluso después de que los pacientes hayan sobrevivido a una enfermedad crítica, con tasas de mortalidad a 1 año de hasta el 21%.
Este riesgo es particularmente notable en pacientes que sobreviven a la UCI que recibieron ventilación mecánica, cuya mortalidad a 1 año puede superar el 40%.
¿Cuál es el impacto en los familiares y cuidadores de los pacientes con PICS?
El impacto de sobrevivir a la UCI puede extenderse más allá del paciente individual.
Entre el 25 y el 50% de los pacientes que sobreviven a la UCI requieren apoyo de cuidado familiar a largo plazo.
A su vez, los cuidadores pueden experimentar nuevos síntomas psicológicos. La prevalencia de estos es del 6 al 69% en los primeros 6 meses y potencialmente durando años.
Las afecciones más comunes en los familiares incluyen:
- Ansiedad (73%).
- Depresión (50%).
- Duelo complicado (52%).
- TEPT (56%).
Estos síntomas generalmente disminuyen con el tiempo, pero pueden persistir en aproximadamente 1/3 de las personas a los 6 meses.
Los factores de riesgo para el desarrollo de este síndrome llamado de “PICS-family” incluyen la mala comunicación entre el personal y la familia, y la falta de presencia familiar en los informes médicos. Esto se puso de relieve durante la pandemia de Covid-19, cuando se impusieron limitaciones significativas a las visitas familiares.
Otras intervenciones que pueden aumentar el riesgo de PICS-family incluyen las reuniones familiares dirigidas por médicos externos de cuidados paliativos sin la participación del equipo primario, así como el envío de cartas de condolencias a las familias tras la muerte de los pacientes. Se cree que el primero es el resultado de la discordancia percibida en la comunicación entre el personal, y el segundo se atribuye a ser un doloroso recordatorio de la UCI.
Entre las intervenciones destinadas a mitigar el riesgo de desarrollar este síndrome de PICS familiar se incluyen presencia familiar en las rondas o informes médicos.
¿Cuál es el impacto financiero del PICS?
Los pacientes que sobreviven a la UCI pueden experimentar una toxicidad financiera significativa.
Menos de la mitad de los pacientes previamente empleados que sobreviven a la UCI regresan al trabajo un año después de una enfermedad crítica, y aproximadamente 1/3 de los pacientes permanecen desempleados después de 5 años.
Los cuidadores, con mayor frecuencia familiares, también suelen verse abrumados por desafíos laborales; hasta el 50% de los cuidadores informan haber reducido sus horas o haber renunciado a sus trabajos para brindar atención.
En consecuencia, el desempleo puede llevar al agotamiento de los ahorros, y a la pérdida de la cobertura médica.
Es importante destacar que la relación entre la estabilidad financiera y la recuperación es bidireccional: el nivel inicial de bienestar financiero del paciente y su familia se asocia con el grado de estrés financiero después de la hospitalización, que a su vez se asocia con la salud mental general y el acceso a rehabilitación adicional.
Clínicas PICS: un plan de rehabilitación
Se han establecido programas multidisciplinarios de recuperación en UCI para abordar las discapacidades a largo plazo observadas en los sobrevivientes de enfermedades críticas.
Los datos sobre la eficacia de las clínicas post-UCI para reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida son limitados, y los hallazgos hasta la fecha han sido ambiguos. Sin embargo, el seguimiento en las clínicas PICS ahora se recomienda en las Guías de la Campaña de Sobrevivencia a la Sepsis de 2021, y, aunque no se dispone de criterios definitivos de derivación de pacientes, los pacientes que se ven con mayor frecuencia en las clínicas PICS son adultos que han sobrevivido a la UCI y requieren ventilación mecánica.
La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos sugiere una evaluación inicial dentro de las 2 a 4 semanas posteriores al alta hospitalaria, con visitas posteriores después de cambios significativos en la salud y la vida.
