Revisamos en INFOMED, a partir de UpToDate, una plataforma de actualización médica continua, el manejo de la patología gastrointestinal de moda: el SIBO (1).
PUNTOS CLAVE
- La piedra angular del tratamiento del SIBO, son los antibióticos para reducir la carga bacteriana del intestino delgado.
- La elección del antibiótico depende, principalmente, del patrón del sobrecrecimiento bacteriano.
- La recurrencia del SIBO es frecuente después de un tratamiento exitoso inicial. Esta es más frecuente en personas adultas.
- Si no mejoran los síntomas luego de 2 ciclos de antibióticos, se debe buscar un diagnóstico alternativo.
- La dieta se reserva a los pacientes que no toleran, o que no tuvieron una respuesta adecuada con los antibióticos.
¿De qué hablamos cuando hablamos de SIBO?
El SIBO es una condición en la cual el intestino delgado se coloniza por un exceso de microorganismos aerobios y anaerobios.
La mayor parte de los pacientes con SIBO relatan eructos, flatulencias, disconfort abdominal, y diarrea (más frecuente), o constipación (en caso de IMO, Intestinal Metanogenic Overgrowth).
SIBO diagnosticado: ¿qué hacemos?
La piedra angular del tratamiento del SIBO son los antibióticos para reducir (más que erradicar) la carga bacteriana del intestino delgado.
Además, algunos pacientes pueden necesitar la reposición o suplementación de distintos nutrientes, así como el tratamiento de ileitis/colitis, si están presentes.
Tratamiento antibiótico
Se usan luego de un test de aire espirado positivo para SIBO.
La elección del antibiótico depende principalmente del patrón del sobrecrecimiento bacteriano.
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Rifaximina 1650 mg por día, 14 días. Se tolera bien, es muy efectiva, pero el costo es elevado.
IMO. Tratamiento combinado por 2 semanas:
Neomicina 500, mg 2 veces por día + Rifaximina 550 mg, cada 8 horas
Existen alternativas:
- Trimetroprima / sulfametoxazol
- Norfloxacina
- Ciprofloxacina
- Metronidazol
- Tetraciclinas
- Amoxicilina/ácido clavulánico
Corrección de micronutrientes
Puede ser necesario el aporte de vitamina B12, vitaminas liposolubles como la D, hierro, tiamina y niacina.
Tratamiento de la ileocolitis
Si está presente, en general es leve y mejora con el tratamiento del SIBO. En casos severos, el tratamiento es similar al de la enfermedad inflamatoria intestinal.
¿Éxito terapéutico? (en poco más de la mitad de los casos)
El 40% de los pacientes con SIBO tienen síntomas persistentes después del tratamiento antibiótico inicial.
La recurrencia del SIBO es frecuente después de un tratamiento exitoso inicial. Las tasas de recurrencia son 13, 28 y 44% a 3, 6 y 9 meses, respectivamente, luego de un tratamiento inicial exitoso con rifaximina.
Las recurrencias son más frecuentes en adultos, apendicectommizados y en aquellos con consumo crónico de inhibidores de la bomba de protones.
Respuesta inadecuada al tratamiento inicial o recurrencia: ¿qué hacemos?
Empíricamente se indica un segundo curso de antibióticos, ante mejoría parcial de los síntomas, o recurrencia temprana (< 3 meses).
Si la recurrencia es > o igual a los 3 meses, se puede confirmar con un nuevo test de aire espirado.
Si no mejoran los síntomas luego de 2 ciclos de antibióticos, se debe buscar un diagnóstico alternativo.
Si hay que repetir… ¿Qué antibiótico usamos?
Se puede usar un antibiótico distinto al del primer tratamiento, o en caso de haber usado rifaximina, repetir este fármaco.
Dieta elemental: ¿cuándo se usa?
Esta se reserva a los pacientes que no toleran, o que no tuvieron una respuesta adecuada con los antibióticos.
El contra es que es cara y complicada en su adherencia.
Prevención de las recurrencias
Tratar la causa de base
- Esto se debe hacer en todos los casos.
- Evitar medicaciones que disminuyan la motilidad intestinal (opioides, benzodiacepinas), o que causan aclorhidria.
- Los proquinéticos pueden ser útiles ante dismotilidad.
Profilaxis antibiótica
- Esta se puede usar en pacientes con 4 o más episodios en 1 año, o factores de riesgo para SIBO recurrente.
- Se dan 5 a 10 días por mes, o semana por medio, de antibióticos.
Intervenciones con un rol poco claro
- Dieta FODMAP (low fermentation eating o a low fermentable oligo-di and monosaccharides and polyols diet).
Son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben poco y son fermentados por las bacterias del intestino delgado. Tiene beneficios en los pacientes con síndrome del intestino irritable (disminuye los gases y la distensión), pero no hay evidencia de su beneficio en SIBO
- Probióticos
- Estatinas
