Revisamos en INFOMED, a partir de UpToDate (1), una plataforma de actualización médica continua para médicos, qué es, cómo se contagia y cómo se maneja la rabia.
PUNTOS CLAVE
- En el mundo mueren 59 mil personas por año de rabia, pese a la existencia de una vacuna desde 1885.
- La rabia es generada por un virus de la familia Rhabdoviridae, del género Lyssavirus. Este es un virus neurótropo, con forma de bala, de distribución universal.
- Una vez inoculado con la mordedura, el virus se multiplica localmente, y a través de los nervios sensitivos y motores llega al sistema nervioso central.
- Casi todos los casos de rabia son transmitidos por animales a través de una mordedura. En países de bajos recursos, el 90% de los casos son por mordedura de perro, mientras que los murciélagos son la principal causa en Estados Unidos. En casos raros, el contagio es por exposición a saliva de un animal infectado, o en receptores de trasplantes.
- El tiempo promedio de incubación es de 1 a 3 meses, aunque puede ser mucho más tiempo.
- La etapa de prodrómico es similar a una gripe, e incluye astenia, anorexia e irritabilidad, fiebre de bajo grado, odinofagia, cefalea, náuseas y vómitos. Puede haber síntomas sugestivos de rabia, cómo las parestesias en el sitio de inoculación.
- El síndrome neurológico aguda toma la forma de una encefalitis progresiva, o de rabia paralítica. Típicamente dura de 4 a 7 días, si no se hace tratamiento de soporte. Hay hiperactividad, fluctuaciones del nivel de conciencia, fiebre persistente, espasmos faríngeos y laríngeos dolorosos, con hidrofobia y aerofobia. Se suma disfunción autonómica, con hipersalivación, y convulsiones.
- Las formas atípicas con más frecuencia se asocian a mordeduras de murciélagos. Hay dolor neuropático, movimientos coreiformes del miembro en que está la mordida, signos de foco motor, mioclonías y convulsiones.
- El diagnóstico clínico es más sencillo en países en desarrollo, cuando una persona tiene síntomas y fue mordido por un animal potencialmente con rabia. En países desarrollados, el diagnóstico es más difícil, y con frecuencia se retrasa.
- Antes de la muerte, el diagnóstico se hace al detectar el ARN del virus en distintas muestras (saliva, piel de la nuca, líquido cefalorraquídeo). En muestras de biopsia o necropsia, se buscan antígenos virales por inmunofluorescencia, y los cuerpos de Negri por microscopía. Además, se pueden detectar anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo y en el plasma.
- No tiene tratamiento, y su mortalidad es cercana al 100%. Es por esto que se debe priorizar la prevención.
¿Qué es la rabia?
La rabia es una enfermedad causada por un virus, que lleva su nombre. Es una zoonosis, ya que su reservorio principal está en la naturaleza.
El virus está presente en todo el mundo, en animales terrestres, principalmente perros, a excepción de la Antártida, Nueva Zelanda, Japón, algunas zonas de Europa y algunas islas del Caribe. La rabia en murciélagos sólo está en el continente americano.
Un virus mortal…
Pertenece al género Lyssavirus, familia Rhabdoviridae. Cada subtipo de virus se denomina de acuerdo al animal que constituye su reservorio principal en la naturaleza (2). El virus, en el microscopio electrónico, tiene forma de bala.
Contiene una sola cadena de ARN, que codifica 5 proteínas estructurales, una de ellas, es la glicocoproteína externa, blanco de los anticuerpos neutralizantes que bloquean la infección.
La rabia es la enfermedad infecciosa más letal: muere casi el 100% de los infectados, si no se inicia el tratamiento antes de que comiencen los síntomas.
El virus es un virus neurótropo. Esto quiere decir que tiene predilección por el tejido nervioso. Se trasmite por mordeduras o arañazos de animales con rabia.
Ingresa en el cuerpo a partir de la saliva del animal. Primero se multiplica en el lugar donde fue inoculado, al unirse a los receptores nicotínicos de acetil-colina, en las membranas de las células musculares, y llega a los nervios motores y sensitivos que están próximos. Viaja al cerebro a través de los nervios a una velocidad de 50-100 milímetros por día. Una vez que llega, genera inflamación del cerebro o encefalitis.
Al analizar el tejido nervioso en el microscopio, se ven los cuerpos de Negri, que son inclusiones en el citoplasma de las neuronas, de aspecto denso, con forma de huevo.
El camino inverso, es decir, del cerebro hacia los tejidos periféricos, también existe, con predilección por las glándulas salivales, ricamente inervadas, donde se acumula, lo que favorece su diseminación, cuando es inoculado junto con la saliva.
Entre los animales que con más frecuencia se vio que transmiten la rabia, están los murciélagos, los mapaches, los zorrillos, los zorros, los coyotes y los perros. Las mordeduras de murciélago son las que tienen más posibilidades de transmitir rabia.
Algunos individuos se infectan por contacto de heridas de la piel con la saliva del animal infectado, por aerosolización del virus (en cuevas con murciélagos o en accidentes de laboratorio), o al recibir un órgano de un paciente con la enfermedad. Todas estas formas de contagio son muy raras.
No se ha registrado contagio por fómites, en convivientes, o en personal de salud. También es posible contagiarse la rabia por perros y gatos que no han recibido la vacuna contra la rabia. En nuestro país es obligatorio vacunar a los perros y gatos (3).
En algunas partes del mundo, como en ciertos países de África y Asia, los perros son los animales salvajes que tienen más posibilidades de transmitir rabia. Esto se debe a que, en estos países, la mayoría de los perros no están vacunados.
Por distintos factores, no todas las personas o animales que son mordidos por un animal con rabia, se infectan. Pese a que existe una vacuna desde 1885, desarrollada por Louis Pasteur, 59.000 personas mueren por rabia canina en el mundo por año.
En Estados Unidos se registraron 90 casos en humanos desde 1980 a 2019, a un promedio de 2-3 por año. Casi 1/3, se relacionaron con viajes, y 5 a receptores de órganos trasplantados.
¿Qué datos tenemos de rabia en Argentina (4)?
En Argentina, entre los años 2013-2020 se registraron 31 casos de rabia canina, y 12 de rabia felina, todos los casos de estos animales fueron de la variante del murciélago (82% en murciélagos insectívoros). Además, se registraron casos en vacas y caballos, zorros y coatíes.
El último caso de rabia en humanos fue en el año 2021, y justificó una alerta epidemiológica (4). Fue una mujer de 33 años que fue mordida por un gato callejero, que a su vez se contagió por un murciélago. La paciente falleció. El caso anterior de rabia humana se había registrado en Jujuy en 2008.
¿Cuál es el período de incubación de la rabia?
El período de incubación es de 1 a 3 meses, con un tiempo medio de 85 días (53-150 días). Un caso en Brasil se dio 8 años después de la mordedura de un perro.
El tiempo de incubación es menor cuando la mordedura es en regiones ricas en terminales nerviosos, cómo la cara, a diferencia de los miembros, que están «más lejos» del sistema nervioso central.
¿Cuáles son los síntomas de la rabia?
Una vez que el paciente desarrolla síntomas, las posibilidades de que muera son prácticamente del 100%. Los síntomas de la rabia en seres humanos son:
Los síntomas de la rabia en seres humanos son:
FASE DE PRÓDROMO
Malestar general, similar a un síndrome gripal. Puede tener fiebre de bajo grado, escalofríos, cansancio o astenia, anorexia, dolor de garganta, dolor de cabeza, náuseas y vómitos. En ocasiones, presenta fotofobia. Esta fase puede durar desde días, hasta una semana.
Puede presentar hormigueos o parestesias, que se inician en el sitio de la herida o mordedura, y se irradian hacia el área próxima (altamente sugestivo de rabia). También puede tener dolor y tumefacción en la zona y miembro donde fue mordido.
FASE DE ENCEFALITIS O ETAPA CLÍNICA
En humanos, el 80% de los casos se presenta como encefalitis. Hay cambios en la conducta, con irritabilidad o nerviosismo. Son características de esta fase:
- Hidrofobia (miedo al agua o a atragantarse con agua). Es lo más característico en la encefalitis. Está presente en hasta en un 50% de los pacientes. Se presenta en forma de «terror al agua», por espasmos de los músculos faríngeos al tratar de beber líquidos.
- Aerofobia. También patognomónico, aunque menos frecuente que la hidrofobia (<9%). Se relacionada con espasmos laríngeos durante inspiración, que suele ser dolorosa. También afecta al diafragma y a los músculos respiratorios accesorios. El paciente tose, se atora, vomita y tiene hipo. Estos espasmos llevan a la asfixia y paro respiratorio.
- La contracción de los músculos de la cara lleva a una mueca, y la afección de los músculos del cuello y espalda a la hiperextensión, con opistótonos.
- El 25% de los infectados tiene disfunción autonómica. La hiperactividad lleva a la hipersalivación, aumento de las lágrimas, sudoración, «piel de gallina» y dilatación de las pupilas. Hay también hiperpirexia e hipertermia. Por miocarditis hay taquicardia y arritmias.
- Disartria, diplopia, disfagia y vértigo.
- Episodios de agitación, combatividad y excitación, asociados a desorientación. Están presentes hasta en el 50% de los pacientes. Esto es seguido de coma, con arreflexia, falla respiratoria, colapso vascular y muerte.
La mayoría de los pacientes mueren dentro de las 2 semanas del inicio de síntomas.
Entre las formas atípicas tenemos déficit motor y sensorial, movimientos similares a los de la corea, mioclonías, y convulsiones.
También puede haber una forma paralítica, que se presenta como una parálisis ascendente, hasta en un 20% de los pacientes (diagnóstico diferencial con el sindrome de Guillain Barré).
En el laboratorio, no hay hallazgos específicos. En el líquido cefalorraquídeo, hay plecitosis a predominio de linfocitos (60 células por microlitro), aumento de proteínas, y glucosa normal.
En la tomografía y resonancia de encéfalo se ve edema cerebral, principalmente en las áreas del hipocampo, hipotálamo y tronco del encéfalo.
¿Qué manifestaciones tiene un animal con rabia?
Los animales con rabia pueden tener cambios en el comportamiento:
- Atacan a personas y a otros animales sin motivo.
- Salen de día, cuando normalmente lo hacen de noche (por ejemplo, los murciélagos no suelen salir durante el día).
¿Cómo se hace el diagnóstico de rabia?
El diagnóstico se rabia requiere un alto índice de sospecha. En países en desarrollo, es mucho más frecuente que en países desarrollados.
- Las parestesias en el área de la mordedura son muy sugestivas.
- La rabia debería considerarse en un paciente que presenta una encefalitis aguda progresiva, aún sin el antecedente de mordedura o exposición a un animal.
- La presencia de hidrofobia y de aerofobia son altamente sugestivas.
Siempre se deben descartar otras causas de encefalitis más frecuentes, como el virus Herpes Simple.
En pacientes vivos (ante-mortem), se usan distintas muestras para el diagnóstico: saliva, piel de la nuca, plasma, orina, líquido cefalorraquídeo. La combinación de las muestras y pruebas diagnósticas tiene una sensibilidad próxima al 100%.
Las pruebas de PCR de piel de la nuca son las más sensibles y específicas (98%), seguida por la muestra de saliva (63-70%), más si son seriadas (3 muestras), y muy por atrás aparecen las muestras de orina y plasma.
La presencia de anticuerpos en sangre depende de si el paciente recibió la vacuna o suero antirrábico. En estos casos, se busca la seroconversión. En caso contrario, puede ayudar al diagnóstico.
Los anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo, independientemente de la historia de inmunización, hacen el diagnóstico. La colección de las muestras se hace acorde a normas de las autoridades sanitarias locales, y se derivan a laboratorios de referencia.
Si las muestras son tomadas post- mortem, se toma una pieza del tronco del encéfalo o de otros tejidos nerviosos. Se hacen pruebas de inmunofluorescencia para buscar antígenos virales, y se buscan en el microscopio los cuerpos de Negri.
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la rabia?
- En la etapa prodrómica, se puede confundir con cualquier enfermedad viral, con la mononucleosis, una bacteriemia o una meningitis.
- En la fase de encefalitis, los diagnósticos diferenciales son el virus Herpes Simple, el virus Nilo Occidental, y causas no infecciosas de encefalitis, cómo las vasculitis, las enfermedades autoinmunes, y las encefalopatías tóxicas y metabólicas.
Ante rigidez muscular, considerar el tétanos, la distonía por fenotiazinas y la intoxicación con estrinina.
Ante un accidente con un animal ¿Cuándo se debe consultar a un médico?
Siempre, en forma inmediata se debe consultar al médico si la persona:
- Fue mordida o rasguñada por un animal salvaje, especialmente un murciélago, un mapache, un zorrillo, o un zorro.
- Estuvo cerca de un murciélago, o se despertó y había un murciélago en la habitación (las mordeduras de murciélago pueden ser difíciles de detectar).
- Fue mordida o rasguñada por un perro, un gato o un hurón, que se sabe o se piensa que tiene rabia.
- No sabe si el animal que la mordió recibió vacunas contra la rabia.
- Tiene un corte, raspadura u otra herida abierta que entró en contacto con un animal que podría tener rabia.
- Está en un país donde la rabia es común (por ejemplo, en un país de África o Asia), y es mordida o arañada por un animal.
¿Cómo se determina si el animal que mordió a una persona tiene rabia?
Si una mascota muerde a alguien, y parece saludable, se la puede llevar a un lugar seguro, como un hospital veterinario, para que se la observe durante 10 días, para ver si se enferma. Si sigue saludable, el paciente no necesita vacunas contra la rabia. Si la mascota se enferma, el paciente si necesitará vacunas de inmediato.
Si un animal salvaje muerde a alguien, y no se le pueden hacer pruebas, o si una mascota extraña muerde y huye, es posible que se necesiten vacunas contra la rabia.
¿Se puede prevenir la rabia (profilaxis post-exposición)?
Profilaxis postexposición
El tratamiento profiláctico posterior a la exposición (profilaxis postexposición) se debe administrar de inmediato tras una mordedura.
El objetivo es impedir que la infección entre en el sistema nervioso central.
Esta profilaxis consiste en:
- Limpieza a fondo y el tratamiento local de la herida o arañazo en forma urgente. Se debe lavar y limpiar de inmediato durante un mínimo de 15 minutos con agua y jabón, detergente, o povidona yodada.
- Aplicación de una vacuna antirrábica.
- Administración de inmunoglobulina antirrábica, si está indicado.
El tratamiento inmediatamente después de la exposición puede evitar eficazmente la aparición de los síntomas y la muerte.
¿Cómo se calcula el riesgo de la exposición, y cuáles son las indicaciones de la profilaxis postexposición?
En función de la gravedad del contacto con el animal presuntamente rabioso, se recomiendan las siguientes medidas profilácticas tras la exposición:
La profilaxis postexposición es necesaria en todos los casos de exposición de los tipos II o III en los que se concluya que existe riesgo de que la persona contraiga la enfermedad.
Los datos sobre la vacunación del animal sospechoso no se deben tomar en cuenta para descartar el tratamiento profiláctico posterior a la exposición si no se tiene seguridad de haber completado la vacunación.
La profilaxis post-exposición se debe aplicar durante la observación del animal en cuestión de 10 días, o hasta que se tengan los resultados de las pruebas realizadas en el laboratorio.
Si se concluye que el animal no tiene rabia, el tratamiento debe interrumpirse.
Cuando no se pueda atrapar al animal sospechoso para realizarle las pruebas, se debe administrar la profilaxis completa.
Se recomienda que los servicios veterinarios y los servicios de salud pública colaboren para rastrear a los contactos e identificar así a otros animales con presunta rabia y a personas víctimas de mordeduras, con el objetivo de aplicar medidas preventivas en consecuencia.
¿Cuál es el esquema de vacunación en animales para prevenir la rabia?
La vacuna antirrábica debe aplicarse a perros y gatos, con buen estado de salud, a partir de los 3 meses de edad y revacunarse anualmente, o de acuerdo a las indicaciones del laboratorio productor de la vacuna utilizada (3).
Las vacunas para prevenir la rabia se pueden aplicar durante el embarazo.
¿Cómo se trata la rabia?
Una vez que comienzan los síntomas de la rabia, ningún tratamiento es efectivo. La mayoría de las personas con síntomas de rabia mueren. Por este motivo es tan importante prevenir la rabia.
Si una persona estuvo expuesta a la rabia, el recibir tratamiento de inmediato puede impedir que el virus se esparza por el cuerpo y cause síntomas. Estos tratamientos se realizan en el hospital, y son sólo de sostén.
