Revisamos en INFOMED una Práctica Clínica, publicada en The NEJM por un grupo de la Universidad de Stanford en abril del 2021 (1), donde, a partir de un caso clínico, desarrollan todo lo que hay que hacer cuando encontramos una lesión incidental en una glándula adrenal, y no morir en el intento.
PUNTOS CLAVE
- Todos los pacientes con una masa adrenal descubierta durante un estudio, tienen que realizarse pruebas bioquímicas para detectar un exceso de cortisol y un feocromocitoma, y en aquellos con hipertensión arterial, también tiene que descartarse un hiperaldosteronismo primario.
- Los pacientes con un feocromocitoma, tienen que someterse a adrenalectomia, tras un bloqueo alfa y beta prequirúrgico.
- Los pacientes con un exceso de cortisol autónomo leve, y los pacientes con hiperaldosteronismo primario, se pueden beneficiar con la adrenalectomia, pero el tratamiento se tiene que individualizar.
- Los tumores adrenales no funcionantes, con una atenuación ≤10 HU en la TC, y que tienen <4 centímetros en su diámetro mayor, generalmente no requieren seguimiento, no tratamiento.
- Todos los otros incidentalomas adrenales, con características indeterminadas en las imágenes, requieren imágenes adicionales, y su manejo debe ser individualizado, e interdisciplinario:
– TC con contraste
– RMN con análisis del cambio químico
– PET- TC con 18-FDG
El caso clínico
Una mujer de 42 años sufre un accidente automovilístico en el que usaba cinturón de seguridad. La paciente tiene antecedentes de obesidad y reciente diagnóstico de hipertensión arterial.
Por dolor en la parte superior del abdominal, se realiza una tomografía computarizada (TC) de abdomen. En esta se ve, a nivel de la glándula suprarrenal derecha, una masa de 3.2 centímetros de diámetro, bien delimitada, y homogénea. La atenuación en CT con contraste, es de 7 Unidades de Hounsfield (HU).
En el examen físico, la tensión arterial fue de 142/90 mm Hg. No tiene estrías, ni cara de luna llena, giba dorsal.
¿Qué es un incidentaloma adrenal?
Un incidentaloma adrenal es una lesión ≥1 centímetro de diámetro, que es detectada en una imagen realizada por una cuestión distinta a una enfermedad adrenal. Esta definición excluye a las imágenes realizadas en contexto de la estadificación de cánceres extra-adrenales, así como las que se hacen en la búsqueda y vigilancia de síndromes hereditarios.
Entre adultos, la incidencia es del 1 al 6%, y la prevalencia es mayor en adultos mayores, con un pico ≤7% entre la quinta y séptima década de la vida.
La mayoría son tumores benignos no funcionantes (el 75% son adenoma cortical no funcionante). Un tumor no funcionante, no produce hormonas, por lo cual no hay síntomas ni signos de un aumento de estas.
- El 14% son tumores funcionantes, con secreción de:
– Cortisol
– Aldosterona
– Ambas (raramente) - 7% son feocromocitomas
- 4% son cánceres primarios, o metástasis
Cuando encontramos una masa adrenal, surgen 2 preguntas:
- ¿Es funcionante?
- ¿Es maligno?
Una estrategia de estudio basada en la evidencia…
No hay ensayos clínicos controlados, por lo que la estrategia de manejo se basa en datos prospectivos y estudios observacionales.
En primer lugar, se debe realizar una historia clínica y examen físico detallado, tratando de responder las 2 preguntas principales (¿hay hipersecreción de hormonas, o un cáncer?).
Primer paso: evaluación hormonal (¿funciona o no funciona?)
1. Exceso de cortisol autónomo leve, o síndrome de Cushing subclínico.
Esta es la secreción anormal de cortisol, en forma independiente del control normal del eje hipotálamo – hipofisario, en ausencia de los signos clínicos del síndrome de Cushing.
Es el trastorno funcional más frecuente en los pacientes con un incidentaloma adrenal (10% del total).
Síndrome de Cushing: signos y síntomas
- Ganancia de peso reciente
- Historia de moretones con facilidad
- Retraso en la cicatrización
- Debilidad generalizada
- Deterioro cognitivo o disminución de la memoria
- Obesidad central
- Estrías rojo vino
- Facies de «luna llena»
- Jiba dorsal y acumulación de grasa en región supraclavicular
- Acné e hirsutismo
Estos pacientes tienen una mayor incidencia de condiciones asociadas (hipertensión arterial, dislipemia, osteopenia, osteoporosis, y diabetes mellitus tipo 2), comparado con los que tienen un incidentaloma no funcionante.
El riesgo de progresión a síndrome de Cushing clínico es bajo (<0.1%).
En los incidentalomas no funcionantes, el riesgo de progresión a un exceso de cortisol leve autónomo, también es bajo (4.3%). Solo el 0.1% de los pacientes va a resolver el cuadro espontáneamente.
El riesgo de complicaciones (de que aparezcan, o empeoren), como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, obesidad, dislipemia, fractura vertebral y muerte, es mayor en estos pacientes, que en los que tienen un incidentaloma adrenal no funcionante.
En todos los pacientes con incidentalomas adrenal, se debe hacer un test de supresión nocturno con dexametasona (1mg) (2).
El valor de corte del cortisol sérico a la mañana es controversial:
1.8 microgramos por decilitro (>50 nmol por litro), tiene una sensibilidad 95-100%, con especificidad 60-80%.
VERSUS
5 microgramos por decilitro (>138 nmoles por litro), con una sensibilidad de 86%, y especificidad de 92-97%.
Otras pruebas pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, y a cuantificar la magnitud del exceso de cortisol:
- Cortisol urinario de 24 horas, elevado
- Cortisol salival nocturno, elevado
- Sulfato de dihidroepiandrosterona (DHEA-S), bajo
El cuidado de estos pacientes puede ser desde vigilancia, hasta adrenalectomía (tras esta, muchos pacientes mejoran las complicaciones asociadas).
2. Feocromocitoma
A veces, se puede presentar como un hallazgo incidental (1.5 a 14% de los incidentalomas adrenales). Otras veces, el paciente tiene síntomas clásicos, o historia familiar de estos tumores, o ambos.
Síntomas de feocromocitoma (3)
Es un tumor secretor de catelolaminas, a partir de las células cromafines de la médula adrenal. Presente en < 0.2% de los pacientes con hipertensión arterial. 60% no tienen síntomas (hallazgo incidental en este caso).
Los síntomas son típicamente paroxísticos. Triada clásica (episodios de…) = Cefalea + sudoración + taquicardia.
- Hipertensión arterial sostenida o paroxística. Muchos tienen hipertensión arterial primaria, sin la triada clásica.
- Cefalea, leve a severa, de duración variable.
- Sudoración profunda, 60-70% de los pacientes con síntomas.
- Palpitaciones, temblores, palidez, disnea, debilidad generalizada, síntomas similares a un ataque de pánico.
- Raramente, crisis de feocromocitoma: Hipertensión o hipotensión, hipertermia (>40 ° C), cambios en el estado mental, y otras disfunciones de órganos.
- Menos frecuentes: hipotensión ortostática, cardiomiopatía, paroxismos de crisis hipertensiva, insulinoresistencia.
La TC con contraste puede ayudar al diagnóstico:
- Atenuación >10 HU.
- Áreas de aumento de la vascularización y de necrosis.
- Retraso en la eliminación, lavado o «washout» del medio de contraste.
En la resonancia magnética nuclear con gadolinio, el feocromocitoma tiene aumento de la intensidad en la secuencia T2.
En todos los pacientes con un incidentaloma adrenal, se tiene que descartar feocromocitoma, mediante screening bioquímico (a veces, no es necesario si el tumor es rico en lípidos, con una atenuación ≤10 HU).
Las pruebas para detectar feocromocitoma son:
- Metanefrinas libres en plasma (sensibilidad 89-100%, especificidad 79-98%).
- Metanefrinas en orina de 24 horas (sensibilidad 86-97%, especificidad 69-95%).
Los pacientes que se van a someter a adrenalectomía por un feocromocitoma tienen que tener previamente un adecuado bloqueo alfa, seguido de bloqueo beta.
3. Hiperaldosteronismo primario
Representa 1.6 a 3.3% de los incidentalomas adrenales. Se debe pensar en todos pacientes con la triada incidentaloma adrenal + hipertensión arterial + hiperkalemia.
El diagnóstico es mediante:
- Concentración de aldosterona en plasma, a media mañana.
- Actividad de la renina plasmática.
Una relación aldosterona/actividad de renina plasmática > 20 sugiere el diagnóstico.
Por debajo de este valor, se requieren más pruebas:
- Excreción de aldosterona en orina de 24 horas (luego de una dieta rica en sodio).
- Test de supresión de aldosterona.
- Test con infusión con solución salina con el paciente sentado.
El paciente no tiene que estar tomando medicaciones que puedan causar un resultado falso positivo (betabloqueantes, metil-dopa, clonidina, antiinflamatorios no esteroides, anticonceptivos orales).
Con el diagnóstico confirmado, las características del paciente guían el tratamiento. Se puede considerar la adrenalectomía.
4. Secreción de otras hormonas
Raramente un incidentaloma secreta hormonas sexuales (estrógenos o tetosterona), sin manifestaciones clínicas apreciables.
En mujeres, el exceso de tetosterona produce virilización (vello facial, acné, voz grave), y el exceso de estrógenos produce irregularidad en el sangrado uterino, y aumento de la tensión en mamas. En hombres, el exceso de estrógenos produce ginecomastia, atrofia testicular y disminución de la libido.
Segundo paso: descartar cáncer
Un incidentaloma adrenal puede ser un tumor primario maligno, con origen en la corteza adrenal (carcinoma adrenocortical, 1.2-11% de los incidentalomas), en la médula adrenal (feocromocitoma), o raramente ser un tumor secundario o metástasis.
Hasta el 21% de los incidentalomas adrenales, en un paciente con cáncer, son metástasis.
- Los tumores que con más frecuencia generan metástasis en la adrenal son:
– Pulmón
– Tumores gastrointestinales
– Melanoma
– Tumor de células renales
Ciertas características se relacionan con la posibilidad de que el incidentaloma sea un cáncer:
1. Tamaño del tumor (el tamaño sí importa…)
En una masa adrenal unilateral, según el tamaño:
- < 4 centímetros, 2% son cáncer
- 4-6 centímetros, 6% son cáncer
- > 6 centímetros, 25% son cáncer
Además, es importante la edad: los incidentalomas, y el cáncer son tumores pequeños (<4 centímetros), son poco frecuentes en personas menores de 40 años.
Es importante medirlos en 3 dimensiones (largo, ancho y alto).
2. Características de la imagen sugestivas de cáncer (dime como luce…)
En la TC, las siguientes características sugieren un cáncer (el diagnóstico de certeza es por histología):
- Márgenes irregulares
- Heterogeneidad
- Necrosis
- Vascularización
- Calcificaciones
- Atenuación ≤10 HU (de una serie de 1161 tumores adrenales, ninguno fue cáncer con estas características).
En pacientes con incidentalomas con >10 HU, el seguimiento de debe hacer con:
TC con contraste intravenoso (IV), para medir el porcentaje de lavado o «washout» del contraste en varios tiempos. Los adenomas tienen realce y lavado del contraste IV más rápido cuando se mide a los 60-90 segundos (realce temprano) y a los 10-15 minutos (realce tardío), en comparación con los cánceres (carcinoma adrenal).
Existen 2 mediciones, que son sugestivas de adenomas:
- Washout absoluto. >60% del medio de contraste.
- Washout relativo. >40% del medio de contraste.
RMN con análisis del cambio químico (chemical-shift análisis)
Evalúa la calidad de la pérdida de la intensidad de la señal, y la cantidad de pérdida de la intensidad de esta, en distintas fases. Es ideal para no someter al paciente a la radiación (embarazo, niños), y en alérgicos al iodo.
Se toman 2 parámetros:
- Índice de la intensidad de la señal.
- Análisis cuantitativo de la señal entre adrenal y bazo (intensidad de la señal de la adrenal, dividido intensidad de la señal del brazo).
Ambos parámetros tienen alta precisión en el diagnóstico de adenomas (sensibilidad y especificidad en el orden del 95%).
PET-TC con 18-FDG (fluordesoxiglucosa)
Compara la captación máxima entre la adrenal, y el brazo o el hígado, para distinguir de lesiones benignas y malignas. La sensibilidad es del 85-91%, y la especificidad, del 89-91%.
Tercer paso: biopsia adrenal (para muy pocos)
En incidentalomas adrenales, la biopsia es una rareza, por la baja precisión para diferenciar benigno de maligno, y por el riesgo de «sembrado» de células malignas.
Una excepción es la sospecha de una metástasis adrenal, y que el resultado de esta biopsia pueda cambiar el tratamiento.
Siempre antes se tienen que hacer pruebas bioquímicas para descartar feocromocitoma, y no desencadenar una crisis adrenérgica con el procedimiento.
Un capítulo aparte: las masas adrenales bilaterales
15% de los incidentalomas adrenales son masas bilaterales. Los diagnósticos diferenciales son:
- Hiperplasia adrenal macronodular primaria bilateral
- Adenoma adrenal bilateral
- Feocromocitoma bilateral
- Hiperplasia adrenal congénita
- Hiperplasia adrenal bilateral por enfermedad de Cushing o secreción de corticotrofina ectopica
- Metástasis
- Otros: mielolipomas, infecciones, hemorragias, resistencia parcial a glucocorticoides
Además de la evaluación hormonal indicada en el incidentaloma unilateral, se debe medir 17-hidroxi-progresterona, para descartar hiperplasia adrenal congénita.
Ante lesiones bilaterales, principalmente con signos de hemorragia o infiltración, descartar insuficiencia adrenal. En las imágenes, cada adrenal se debe evaluar en forma independiente.
Pacientes con lesiones no funcionantes: ¿Cómo se siguen?
Los incidentalomas adrenales no funcionantes con <10 HU, < 4 centímetros, generalmente tienen un curso benigno, y no necesitan un seguimiento adicional.
Sí se recomienda, si las características son indeterminadas, un seguimiento con imágenes y pruebas bioquímicas. No hay consenso de cada cuánto hay que hacerlo.
¿Qué dicen las guías de las distintas sociedades?
- Todas recomiendan pruebas bioquímicas para descartar tumores funcionantes.
- Todas coinciden en el corte de 4 centímetros en el diámetro, para recomendar la adrenalectomía en tumores no funcionantes.
Las guías difieren en las pautas de seguimiento.
Volviendo a nuestro paciente…
La paciente tiene un incidentaloma adrenal de 3.2 centímetros de diámetro, con una atenuación de 10 HU en la TC sin contraste.
En primer lugar, se tiene que hacer pruebas bioquímicas, para descartar exceso leve autónomo de cortisol, feocromocitoma, y dado que es hipertensa, hiperaldosteronismo primario.
Si tiene un feocromocitoma, debe realizar un pretratamiento, y luego adrenalectomía mínimamente invasiva.
Si tiene un exceso leve autónomo de cortisol o un hiperaldosteronismo primario, o una imagen sugestiva de cáncer, se debe tratar con un equipo multidisciplinario (endocrinólogo, radiólogo, cirujano).
En el caso de exceso leve autónomo de cortisol, con obesidad e hipertensión arterial, el tratamiento es la adrenalectomía.
Si se sospecha cáncer, se debe hacer adrenalectomía.
Si las pruebas indican un tumor no funcionante, no se podría hacer más nada en el seguimiento.
