Revisamos en INFOMED las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nación y de las autoridades sanitarias de otros países.
Una pregunta sumamente frecuente, mientras estamos inmersos en la marea de casos generada por Ómicron es, en los pacientes que están cursando, o que superaron recientemente la infección por SARS-CoV-2, cuándo es el momento adecuado para recibir una dosis de vacuna Covid-19 como refuerzo, o como parte del esquema primario de inmunización (es decir, primera o segunda dosis, o dosis adicional, como en el caso de Sinopharm).
El Ministerio de Salud de la Nació n(1), en un Memorándum del 6 de enero, recomendó aplicar los refuerzos a partir de los 4 meses (120 días) de haber completado el esquema primario, de la última dosis de vacuna Covid-19, en los individuos que tuvieron que recibir dosis adicionales (2).
Los individuos que cursaron Covid-19 deben esperar 3 meses (90 días), desde el alta. Si lo que falta es completar el esquema primario de vacunación, esto sí se puede hacer al tener el alta del Covid-19, sin esperar un tiempo determinado.
No hay una contraindicación formal que diga que un individuo que ha tenido Covid-19, no se pueda vacunar, una vez que esté de alta de la enfermedad.
En Argentina, el refuerzo de las vacunas Covid-19 se aplica a los 4 meses de la última dosis del esquema primario, o de una dosis adicional, o a los 3 meses del alta, en los pacientes que tuvieron Covid-19. Si lo que falta es completar el esquema primario de vacunación (2 dosis + dosis adicional si corresponde), esto se puede hacer al momento de estar de alta del Covid 19.
¿Qué evidencia apoya esta recomendación?
El tener una infección por SARS-CoV-2 protege contra la reinfección, al menos por 3 meses (“inmunidad natural”). Es por ello que no deberíamos considerar las reinfecciones antes de este período de tiempo. Tener una infección actuaría como si fuera una “dosis de la vacuna”, aunque con un porcentaje de protección menor.
El tener una infección por SARS-CoV-2 protege contra la reinfección, al menos por 3 meses. Es por ello que las reinfecciones no deberían considerarse en ese período de tiempo. Una infección actúa como si fuera una “dosis de la vacuna”.
Citan, además, en la recomendación oficial, el riesgo de “interferencia”entre los anticuerpos generados por la infección, y los generados por la vacuna. Una mejor administración de los recursos disponibles también podría ser uno de los motivos del intervalo recomendado.
Las vacunas protegen contra las complicaciones del Covid-19, como la hospitalización (como sinónimo de enfermedad grave) y muerte. La infección por SARS-CoV-2, también protege contra dichas complicaciones de una reinfección.
Respecto a cuanto protege una infección por SARS-CoV-2, en unapublicación del 19 de enero de este año, en MMWR, la revista del CDC de los Estados Unidos (3), evaluaron el riesgo de infección y de hospitalización por Covid-19,según el estado de vacunación o de infección por SARS-CoV-2 previa, en Nueva York y California, de mayo a noviembre del 2021.
Se evaluaron casi 1.1 millones de casos de Covid-19. En estos estados se dieron al 30 de noviembre del 2021, más de 130 mil muertes, que representan 1 de cada 6 fallecimientos en la nación, en 2 territorios con el 18% de la población total.
Se consideraron 4 grupos de individuos > 18 años:
- No vacunados, sin Covid-19 previo (apróximadamente 18%).
- Vacunados, sin Covid-19 previo (apróximadamente 71%).
- No vacunados, con Covid-19 previo (6.3% en California, 4.9% en Nueva York).
- Vacunados, con Covid-19 previo (4.5%).
Se revisó la incidencia de Covid-19 en cada grupo, así como las tasas de hospitalización en California. En las semanas cercanas a mayo del 2021, tasas de infecciónfueron mayores en los individuos no vacunados y que no habían tenido Covid-19, en comparación con los otros 3 grupos:
- 19.9 (en California) y 18.4 (en Nueva York) veces mayor que en las personas vacunadas,sin Covid-19 previo (es decir que, los vacunados que nunca tuvieron Covid-19, tienen casi 20 veces menos riesgo de infección).
- 7.2 (en California) y 9.9 (en Nueva York) veces mayor que en las personas no vacunadas, con Covid-19 previo (es decir, el riesgo de infección en los pacientes que tuvieron Covid-19, sin estar vacunados, es de casi 7 a 10 veces menor).
- 9-6 (en California) y 8.5 (en Nueva York) veces mayor que en las personas vacunadas, con Covid-19 previo.
Respecto a las tasas de hospitalización, con datos de California, estas siguieron un mismo patrón.
Antes de la dominancia de Delta en los Estados Unidos, la vacuna Covid-19 sola, disminuyó el riesgo de infección casi 20 veces, en comparación a los no vacunados, que nunca tuvieron Covid-19. Tener una infección previa por SARS-CoV-2 disminuyó el riesgo de reinfección de 7 a 10 veces, en comparación a los no vacunados, que nunca tuvieron Covid-19.
Luego de que Delta se volvió dominante en julio y junio del 2021, las relaciones con las tasas de infección cambiaron, principalmente hacia octubre:
- 6.2 (en California) y 4.5 (en Nueva York) veces mayor que en las personas vacunadas, sin Covid-19 previo (3-4 veces más frecuentes las infecciones en vacunados, con Delta).
- En ambos grupos con Covid-19 previo (tanto los vacunados, como los no vacunados), las tasas fueron sustancialmente menores: 29 (en California) y 14 veces menor que entre los no vacunados, con Covid-19 previo (mayor protección relativa de la infección previa), y 32.5 (en California) y 19.8 (en Nueva York) veces menor entre los vacunados, con Covid-19 previo (mucho mayor protección).
En el mismo período, las tasas de hospitalización en California siguieron el mismo patrón. Estos resultados muestran como la vacunación protegen contra el Covid-19 y la hospitalización asociada, y como el sobrevivir a una infección previa protege contra la hospitalización.
Es de destacar, que la importancia de la protección derivada de la infección fue mayor cuando Delta se volvió dominante, en un momento en que la inmunidad de las vacunas disminuyó por la evasión inmune, y por la caída de los anticuerpos.
Hacia octubre, el haber tenido Covid-19 protegía más contra la infección, que sólo estar vacunado. En este estudio no se tuvo en cuenta el tiempo transcurrido desde la vacunación, ni la disminución de la inmunidad con el tiempo, algo que suena plausible y habría que tener en cuenta. Los mismos datos cuentan para la necesidad de las dosis de refuerzo contra las nuevas variantes, como Ómicron.
Cuando Delta dominó la transmisión, la vacuna Covid-19 sola disminuyó el riesgo de infección 4,5 a 6,2 veces, en comparación a los no vacunados, que nunca tuvieron Covid-19. Tener una infección previa por SARS-CoV-2 disminuye el riesgo de reinfección de 29 a 14 veces, en comparación a los no vacunados, que nunca tuvieron Covid-19. Con Delta, se hizo mucho más importante la protección de la infección, en comparación con la vacunación.
La vacunación sigue siendo la estrategia mas segura para prevenir la infección y sus complicaciones, tanto agudas, como a largo plazo. Las vacunas con refuerzos se recomiendan para todas las personas elegibles.
Con Ómicron, sabemos que las reinfecciones son hasta 3 veces más frecuentes que con Delta (4), pero deberíamos considerarlas más allá de los 3 meses de la infección previa. En otra publicación de MMWR, en agosto del 2021 (5), muestran que las vacunas protegen 2.34 veces más que la infección natural.
¿Cuándo recomiendan aplicar los refuerzos en el resto del mundo, luego de tener Covid-19?
- El CDC de los Estados Unidos (6) recomienda aplicar las dosis de refuerzo al menos 5 meses después de haber completado el esquema principal de vacunación. No hay recomendación en contra de vacunarse luego de tener Covid-19, con alta clínica y epidemiológica (es decir, una vez que está de alta, se puede vacunar). Sí recomiendan esperar 3 meses si el individuo recibió plasma de convalecientes, tratamiento anticuerpos monoclonales o si tuvo un Síndrome Inflamatorio Multistémico (MIS-C o A).
- En el Reino Unido (7), el Servicio Nacional de Salud (NHS, National Health Service), recomienza aplicar la dosis de refuerzo a los 3 meses de la última dosis de vacuna, o a las 4 semanas de haber tenido la infección.
En Estados Unidos, el CDC recomienda aplicar el refuerzo a los 5 meses de la última dosis de vacuna. Los pacientes que tienen Covid-19, se puede vacunar (ya sea como parte del esquema primario, o refuerzo, una vez que alcanzan su alta clínica y epidemiológica, sin tener que espera un intervalo de tiempo. Los individuos que recibieron plasma de convaleciente, tratamiento con anticuerpos monoclonales o que tuvieron un Síndrome Inflamatorio Multisistémico, deben esperar al menor 3 meses para aplicarse una dosis de la vacuna. En el Reino Unido, los refuerzos se aplican a los 3 meses de la última dosis, o al mes del alta, en los que tuvieron Covid-19.
