El ejercicio físico es de gran ayuda para el tratamiento de la osteoartritis («artrosis») de rodilla, la pregunta es cuánto. Un grupo de investigadores suecos llevó adelante una investigación en casi 200 pacientes en busca de las respuestas (1). Lo revisamos en INFOMED.
PUNTOS CLAVES
- La osteoartritis es una de las formas de artritis más frecuentes.
- El ejercicio es uno de los pilares del tratamiento de la osteoartritis, en particular de rodilla.
- Un grupo de investigadores suecos llevó adelante un estudio en el que comparó 2 poblaciones de pacientes con osteoartritis de rodilla, con síntomas, con la hipótesis de que altas dosis de ejercicio físico tienen más beneficios que bajas dosis de este, respecto a la percepción de la enfermedad y los problemas asociados a esta por parte de los pacientes.
- Tras analizar a 189 pacientes con osteoartritis de rodilla sintomática, durante 12 meses, no encontraron que una alta dosis de ejercicio físico sea muy superior a una baja dosis de este, respecto a la funcionalidad y dolor de la articulación, y al impacto de estas sobre la calidad de vida y la percepción de la enfermedad por parte del paciente.
- Sí se vio un pequeño beneficio de una alta dosis de ejercicio físico en la función articular para hacer deportes, en las tareas recreacionales y en los cuestionarios de calidad de vida (QoL).
- Esto podría ser beneficioso en los pacientes con osteoartritis de rodilla con síntomas, con un estilo de vida más activo.
Osteoartritis («artrosis»): breve repaso
La osteoartritis es un tipo de artritis que solo afecta las articulaciones, usualmente de las manos, rodillas, caderas, el cuello y la parte inferior de la espalda.
Es el tipo más común de artritis. Afecta a mayores de 40 años en general. Cuando afecta a individuos menores de esa edad, en general hay que hacer estudios complementarios, para descartar otras causas.
Hay dolor, rigidez y restricción en la movilidad articular. El dolor y la discapacidad funcional en las articulaciones es la característica distintiva de la osteoartritis. Esto reduce la calidad de vida de quien la padece.
El rango de la enfermedad va desde pacientes asintomáticos, o con síntomas esporádicos, hasta una enfermedad progresiva e incapacitante, que puede terminar en la falla articular.
Los síntomas generalmente se presentan en una o en pocas articulaciones, en un adulto de edad media, o más grande. Las articulaciones más afectadas son rodilla, cadera, de las manos y columna, y con mucha menos frecuencia, hombro, codo muñeca, y tobillo (estas últimas, en general, asociadas a alguna actividad específica).
El dolor empeora con el uso de la articulación, y mejora con el reposo. Puede haber también dolor nocturno, que interfiere con el descanso, en los casos severos. Varía en intensidad y puede ser intermitente.
Si hay rigidez, esta es de menos de 30 minutos, temprano en la mañana, y relacionada con la inactividad (esta es una de las diferencias con la artritis reumatoide).
Puede haber también, con menos frecuencia, afectación de los tejidos blandos periarticulares, con inflamación y/o deformidad. No hay síntomas constitucionales o sistémicos (si están presentes, hay que buscar otra causa). En el examen físico, puede haber inflamación articular, con deformidad, y atrofia muscular.
En la palpación, no hay calor, raramente hay un aumento del líquido intraarticular, y hay rigidez. Hay además una disminución de los rangos de movimiento de la articulación.
El diagnóstico es predominantemente clínico: en una persona de 45 o más años, con un dolor relacionado con el uso de una o pocas articulaciones, y rigidez matutina ≤ 30 minutos, la osteoartritis es el diagnóstico más probable. Se pueden usar, como estudio complementario, la radiografía simple, y en casos seleccionados la resonancia magnética.
El líquido sinovial es no inflamatorio, o con inflamación leve, con menos de 2000 glóbulos blancos por milímetros cúbicos, con predominio mononuclear. Si hay inflamación, esta se puede dar en presencia de cristales de pirofosfato de calcio (menos frecuente).
Los diagnósticos diferenciales son la artritis reumatoide, la artritis psoriásica, las artritis por cristales, la hemocromatosis, y las artritis infecciosas.
La osteoartritis tiene un importante impacto negativo en el humor y en el sueño de quién la padece, y con frecuencia afecta la participación en sus ocupaciones y actividades recreativas.
En particular, la osteoartritis de rodilla, es la causa más común de discapacidad en miembros inferiores en adultos mayores de 50 años. En general es bilateral, aunque un lado suele estar más afectado que el otro.
¿Cómo se trata la osteoartritis?
El tratamiento es el de una enfermedad crónica, con cuidados continuos, ajustados a metas y necesidades ajustadas a cada paciente. Es fundamental la educación del paciente, la participación de este en su tratamiento, y fijar metas y prioridades.
Las intervenciones no farmacológicas son el pilar del tratamiento: el manejo del peso, ejercicio, las ortesis adecuadas, y la educación, son fundamentales.
Una pérdida del 10% del peso corporal se ha asociado con una reducción del 50% del dolor, en personas con osteoartritis de rodilla, después de 18 meses.
Cuando recurrimos al tratamiento con fármacos, los antiinflamatorios no esteroides locales (ante afectación de 1 o más articulaciones) son la elección, ya que tienen una eficacia similar a los antiinflamatorios no esteroides orales, y son más seguros. Si no alivia con los primeros, pasamos a los segundos.
- También se puede agregar duloxetina, una droga del grupo de los antidepresivos (con efecto inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) en pacientes con afectación articular múltiple y severa, o con contraindicación de uso de antiinflamatorios no esteroides.
- No se usa de rutina la inyección de corticoides a nivel intraarticular.
- El paracetamol ya no se considera de primera línea para el tratamiento de la osteoartritis.
- Los beneficios del ácido hialurónico aplicado a nivel intraarticular son controversiales.
- Los opiáceos solo se usan por períodos cortos, en pacientes con síntomas incapacitantes en los que fallaron otros tratamientos.
- No se recomiendan suplementos nutricionales como glucosamina, condroitin, vitamina D, entre otros.
- Algunos pacientes van a requerir un tratamiento quirúrgico, como lo es el reemplazo articular.
El rol del ejercicio en el tratamiento de la osteoartritis
El ejercicio físico tiene un rol tan importante como los antiinflamatorios no esteroides en el manejo del dolor y de la limitación funcional, sin los efectos adversos de estos últimos. El ejercicio físico es el tratamiento de elección en la osteoartritis.
Habitualmente se indican combinaciones de ejercicios aeróbicos y de fuerza muscular. Lo que no sabemos, a ciencia cierta, es qué cantidad de ejercicio tiene más beneficios.
El nuevo estudio sueco
Un grupo de investigadores daneses, del Instituto Karolinska, evaluó qué cantidad de ejercicio tiene más beneficio en una población de individuos con osteoartritis de rodilla, sintomática. Los resultados se publicaron en Annals of Internal Medicine, la prestigiosa revista de la Asociación Médica Americana.
La hipótesis fue que una dosis alta de ejercicio tiene más beneficio que una dosis baja, en esta población.
Llevaron adelante un ensayo clínico controlado, multicéntrico, con 12 meses de seguimiento, 4 centros de atención primaria, en Suecia y Noruega. Incluyeron a 189 pacientes con diagnóstico de osteortritis de rodilla, con historia de dolor y disminución de la función articular (es decir, con síntomas).
Los asignaron a 2 tratamientos distintos:
- Grupo de «dosis alta» de ejercicio. 98 individuos, con recomendación de 11 grados ejercicios, de 70 a 90 minutos.
- Grupo de «baja dosis» de ejercicio. 91 individuos, con recomendación de 5 grados ejercicios, de 20-30 minutos.
Se ajustó el programa de ejercicios de cada grupo, a cada paciente. Los ejercicios fueron del tipo globales (aeróbico), semiglobales (multi- segmento), locales (específicos de una articulación).
Los ejercicios se distribuyeron en 3 veces por semana, durante 12 semanas, con la supervisión de un kinesiólogo (para todos los pacientes, la misma frecuencia). Un grupo hizo al menos 2.3 más «cantidad» de ejercicio que el otro.
Usaron para el seguimiento el Score de KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score), una herramienta online que permite valorar la opinión del paciente sobre su rodilla y los problemas asociados a esta (3). Lo midieron cada 2 semanas, los primeros 3 meses, y luego al mes 6 y 12, desde la intervención.
El resultado primario medido fue la diferencia media en el Score de KOOS entre los grupos al final de la intervención (3 meses). El resultado secundario medido incluyó la intensidad del dolor, y la escala QoL (de calidad de vida) (4).
Los resultados: ¿qué encontraron en el estudio sueco?
Ambos grupos mejoraron el tiempo: todos mejoraron el Score de KOOS, lo que no apoyó la hipótesis de los autores. No se logró demostrar un beneficio de las altas dosis de ejercicio, por sobre las bajas.
La única diferencia entre los grupos fue que el Score de KOOS para la función de la rodilla en los deportes y en la recreación: las altas dosis de ejercicio fueron superiores a las bajas dosis en el análisis hecho a los 3 y 6 meses.
También se vio un pequeño beneficio en el cuestionario de QoL a los 6 y 12 meses en el grupo de alta dosis de ejercicio.
Los autores, con base en esto último, notaron que altas dosis de ejercicio físico pueden ser beneficiosas en los individuos con osteoartritis de rodilla, que tienen un estilo de vida más activo. Sin embargo, para estos, la adherencia puede ser un problema, ya que estas rutinas insumen al menos 2.3 veces más tiempo que las otras.
Una limitación de este estudio es que no se usó un grupo que no hiciera ejercicio en la comparación.
Las conclusiones: ¿qué nos deja este estudio?
El ejercicio es uno de los pilares del tratamiento de la osteoartritis, en particular de rodilla.
Este estudio, en casi 200 pacientes con osteoartritis de rodilla, seguidos durante 12 meses, no encontró que una alta dosis de ejercicio físico sea muy superior a una baja dosis de este, respecto a la funcionalidad y dolor de la articulación y al impacto de estas sobre la calidad de vida y la percepción del paciente.
Si se vio un pequeño beneficio de una alta dosis de ejercicio físico en la función articular para hacer deportes, en las tareas recreacionales y en los cuestionarios de calidad de vida (QoL). Esto podría ser beneficioso en los pacientes con osteoartritis de rodilla con síntomas, con un estilo de vida más activo.
