En este estudio prospectivo de investigación postmortem de todas las muertes atribuidas a paros cardiorrespiratorios extrahospitalarios, se encontró una mayor incidencia de presunta muerte súbita cardíaca entre pacientes HIV positivos, como así también, mayor extensión de fibrosis miocárdica. Un tercio de las presuntas muertes de origen cardíaco, fueron por sobredosis oculta de drogas.
Introducción y objetivo del estudio
La infección por HIV se asocia con un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular isquémico. En el 2012 se informó que en el condado de San Francisco, California, la tasa de muerte súbita cardíaca fue 4,5 veces más alta entre las personas VIH positivas que entre las personas sin infección por VIH, pero los datos post mortem no estaban disponibles.
En el estudio actual, se buscó determinar las causas subyacentes de todas las muertes súbitas cardíacas y la incidencia precisa de muerte súbita causada por arritmia en personas HIV positivas y comparar estos datos con los de la población sin infección por HIV conocida. Usando tejido miocárdico de material de autopsia, también se evaluó la extensión de la fibrosis para caracterizar el sustrato histológico en aquellos con muerte súbita causada por arritmia entre pacientes HIV positivos.
Métodos y criterios de inclusión
Se incluyeron todas las muertes causadas por paro cardíaco extrahospitalario, ocurridas en San Francisco entre febrero 2011 y septiembre 2016, en personas HIV positivas entre 18 y 90 años de edad.
Se excluyeron del estudio las muertes de personas con enfermedades crónicas no cardíacas graves o terminales (por ejemplo, cáncer metastásico); pacientes que reciben diálisis; residentes de centros de cuidados paliativos; personas con causas de muerte no cardíacas identificables en el momento de la presentación, incluida la evidencia del uso de drogas en la escena de la muerte, trauma grave, homicidio o suicidio; y personas que habían sido hospitalizadas dentro de los 30 días anteriores al paro cardíaco por una enfermedad no cardíaca o un procedimiento quirúrgico.
Resultados
Entre febrero de 2011 y septiembre de 2016 un total de 1379 muertes ocurrieron en personas portadoras del virus del HIV de entre 18 y 90 años. De estas muertes, 610 fueron reportadas como inesperadas por el médico forense. Se identificaron 47 presuntas muertes súbitas de origen cardíaco en 68 meses, con una incidencia de 54 por 100.000 personas-año, llegando a constituir el 3.5% del total de la mortalidad en personas HIV positivas.
El promedio de edad de las personas seropositivas que fueron llevadas a autopsia fue de 54.6 años; 94% eran hombres y el 77% eran de raza blanca.
Causas de muerte súbita, determinadas por autopsia
Entre las 47 personas HIV positivas con presunta muerte súbita de origen cardíaco que tenían información postmortem por autopsia, la muerte súbita por arritmia representó el 47%. Las causas no cardíacas representaron el 51% y 2%, un solo caso, fue por infarto agudo de miocardio con ruptura de pared libre.
La causa más común de muerte súbita cardíaca entre las personas VIH positivas fue una sobredosis de drogas, que representó un tercio de los casos (16 de 47 fallecidos). Niveles letales de metanfetaminas, alcohol y los opiáceos fueron las causas más comunes. Otras de las principales causas fueron enfermedad coronaria (23%), miocardiopatía (11%), hipertrofia (6%) e insuficiencia renal (6%).
La proporción de presuntos casos de muerte súbita de origen cardíaco atribuidas a arritmias entre los pacientes HIV positivo fue similar a la hallada en el grupo de referencia (47% y 56% respectivamente) incluyendo proporciones similares de enfermedad coronaria, hipertrofia y miocardiopatía. Sin embargo, las sobredosis ocultas fueron más del doble de frecuentes entre personas seropositivas comparado al grupo de referencia.
Incidencia de muerte súbita en personas con HIV vs. personas sin HIV
La incidencia observada para muerte súbita cardíaca fue de 54 muertes por 100.000 personas-año entre las personas con HIV y de 23,7 muertes por 100.000 personas-año entre las personas sin infección por HIV (razón de tasa de incidencia 2,25; IC del 95% 1,37 a 3,70).
Las tasas de incidencia observadas para muerte súbita causadas por arritmia fueron 25,0 y 13,3 muertes por 100.000 personas-año, respectivamente (razón de tasa de incidencia, 1,87; IC del 95%, 0,93 a 3,78).
Comparación de patologías cardíacas y características histológicas
Las mediciones del ventrículo izquierdo en personas con presunta muerte súbita cardíaca fueron similares en el grupo VIH positivo y el grupo control. Las personas en el grupo control tuvieron más probabilidad de tener evidencia de infarto de miocardio.
La carga total de fibrosis miocárdica (expresada como porcentaje medio de fibrosis) fue mayor en personas HIV positivas. Esta diferencia en la carga de fibrosis miocárdica entre ambos grupos fue encontrada en los casos de presunta muerte súbita cardíaca (porcentaje medio de fibrosis, 12,5% frente a 8,7%), muerte súbita por arritmia (13,8% frente a 9,7%) y muerte por causas no arrítmicas (11,3% frente al 7,0%).
Comentarios
Observando tasas de incidencia de muertes súbitas cardíacas, el número fue mayor entre las personas seropositivas. Además, entre las personas con muerte súbita cardíaca y muerte súbita por arritmia, según lo determinado por la autopsia, la carga de fibrosis miocárdica total e intersticial fue más alta entre las personas VIH positivas que entre personas del grupo de referencia.
En la población general, la enfermedad coronaria se presume que es responsable de la mayoría de las muertes cardíacas súbitas. Sin embargo, en este estudio, sólo el 23% de las muertes súbitas de presunto origen cardíaco se debieron a enfermedad coronaria. Por lo tanto, aunque la incidencia de infarto agudo de miocardio y otras enfermedades cardíacas estructurales pueden estar elevadas en el contexto de la infección por HIV, no parecen ser la base de la mayor incidencia de muertes súbitas que observamos entre pacientes HIV positivos.
Por otro lado, se destaca la importancia del estudio riguroso de la muerte súbita cardíaca para establecer el mecanismo subyacente. Se encontró una mayor fibrosis miocárdica entre los pacientes HIV positivos lo que implicaría un mayor riesgo de presentar muerte súbita por arritmia; aunque la causa más común de muerte por presunta muerte súbita cardíaca en personas HIV positivas fue en realidad una sobredosis oculta de drogas.
Este estudio presenta algunas limitaciones importantes. El número de muertes cardíacas fue demasiado pequeño, por lo que las estimaciones de las tasas de incidencia podrían no ser precisas, como lo demuestran los intervalos de confianza amplios. Como consecuencia, no se puede confirmar una mayor incidencia de muerte súbita cardíaca por arritmia entre pacientes HIV, aunque la tendencia podría ser esa.
