El estudio HOST-EXAM demostró que el tratamiento con clopidogrel es superior a la aspirina en el tratamiento crónico en eventos isquémicos y de sangrado en aquellos pacientes que habían completado con éxito la duración requerida de la terapia con doble antiagregación después de una angioplastia con stent liberador de drogas.
Introducción y objetivo del estudio
Después de la intervención coronaria percutánea (PCI), las guías recomiendan un tratamiento inicial con antiagregación plaquetaria dual (DAPT) por 6 a 12 meses. Después de este período, está indicado el mantenimiento indefinido de la terapia antiplaquetaria única para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares. La aspirina, un inhibidor de la vía de la ciclooxigenasa, es el agente antiplaquetario más utilizado y se recomienda como terapia estándar en pacientes después de PCI.
Sin embargo, estudios recientes en el área de la prevención primaria encontraron poco o ningún beneficio en la prevención de eventos vasculares de la aspirina y mostraron que la aspirina podría estar asociada con un mayor riesgo de hemorragia, incluida la hemorragia intracraneal y gastrointestinal. El clopidogrel, un bloqueante del receptor de difosfato de adenosina, se recomienda como alternativa en pacientes que no toleran el tratamiento con aspirina.
El estudio Caprie en 1996 demostró que el clopidogrel podría tener beneficios en pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica, como la reducción de eventos cardiovasculares con una menor incidencia de complicaciones gastrointestinales. Sin embargo, el ensayo no exploró específicamente la población post angioplastia y no se realizó en una era en la que se disponía de stents liberadores de fármacos (DES) o uso de estatinas en altas dosis.
El estudio HOST-EXtended Antiplatelet Monotherapy (HOST-EXAM) se realizó con el objetivo de comparar directamente la eficacia y seguridad de la monoterapia con aspirina y clopidogrel en pacientes que recibieron PCI por enfermedad coronaria y requirieron tratamiento antiplaquetario crónico.
Participantes
Estudio prospectivo, aleatorizado, abierto y multicéntrico realizado en Corea del Sur. Se incluyeron pacientes de 20 años o más sometidos a PCI con DES y bajo tratamiento con DAPT sin ningún tipo de eventos dentro de los 6 a 18 meses posteriores a la PCI. Pacientes con eventos isquémicos o hemorrágicos mayores previos (ej. infarto de miocardio no fatal, cualquier revascularización, readmisión debido a una causa cardiovascular y hemorragia mayor) fueron excluidos.
La terapia antiplaquetaria antes del ingreso estaba compuesta de aspirina más cualquier inhibidor de P2Y12. Los criterios de exclusión clave fueron los pacientes con hipersensibilidad conocida o contraindicaciones para el uso de clopidogrel, o aquellos que no pudieron suspender el actual agente antiplaquetarios por indicación médica, financiera o razones personales. Otros agentes antiplaquetarios, por ejemplo cilostazol, no estaban permitidos durante el período de seguimiento.
Estrategias de tratamiento y seguimiento
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en orden consecutivo para el grupo de clopidogrel (75 mg una vez al día) o grupo de aspirina (100 mg una vez al día) en una proporción de 1:1. El seguimiento clínico se pautó a los 12 meses y a los 24 meses.
Puntos finales
El punto final primario fue un combinado de muerte por todas las causas, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, reingreso debido a síndrome coronario agudo y hemorragia mayor durante el período de seguimiento de 24 meses. El sangrado mayor se definió como sangrado tipo BARC (Bleeding Academic Research Consortium) de al menos 3. Se realizó una evaluación secundaria post-hoc del punto final compuesto trombótico (definido como muerte de causa cardíaca, infarto de miocardio no fatal, ictus isquémico, reingreso por síndrome coronario agudo y stent trombosis definitivo o probable) y cualquier sangrado (definido como tipo BARC ≥2).
Resultados
Entre el 26 de marzo de 2014 y el 29 de mayo de 2018, 5438 pacientes fueron randomizados entre dos grupos: 2728 pacientes a tratamiento con aspirina (50.2%) y 2710 a clopidogrel (49,8%). Las características basales de los dos grupos estaban bien equilibradas para datos demográficos, clínicos y características del procedimiento y medicamentos no relacionados con el ensayo clínico. La edad media fue de 63,5 años (DE 10,7) y el 74,5% eran varones.
El diagnóstico clínico en el momento de la PCI fue angina estable en el 25,5%de los pacientes, angina inestable en el 35,5%, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST en el 19,4% y con elevación del segmento ST en el 17,2%. La tasa de interrupción del tratamiento asignado (por menos de 3 meses) en los dos grupos fueron similares (5,1% para aspirina vs. 4,9% para clopidogrel).
Durante el seguimiento de 24 meses, el punto final primario ocurrió en 152 pacientes (5,7%) en el grupo tratado con clopidogrel y en 207 pacientes (7,7%) en el grupo aspirina (HR: 0.73 [IC95% 0.59–0.90]; p = 0.0035) con una reducción del riesgo absoluto del 2.0% (IC95% 0.6–3.3); número necesario para tratar [NNT] = 51 pacientes. La incidencia de muerte por todas las causas fue similar en ambos grupos, 1.9% en el grupo de clopidogrel y 1.3% en el grupo de aspirina.
El punto final secundario compuesto trombótico de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, readmisión por síndrome coronario agudo o bien stent trombosis ocurrió en 3,7% pacientes en el grupo de clopidogrel y 5,5% pacientes en el grupo de aspirina (HR 0.68 [IC 95% 0.52–0.87]; p=0.0028). Los eventos de sangrado (BARC tipo ≥2) ocurrieron en 61 (2,3%) pacientes en el grupo de clopidogrel y 87 (3.3%) pacientes en el grupo de aspirina (HR 0.70 [0.51–0.98]; p =0.036).
Comentarios
El ensayo HOST-EXAM es el primer estudio randomizado a gran escala que comparó clopidogrel con aspirina durante el período de tratamiento crónico en pacientes angioplastiados con DES habiendo completado satisfactoriamente 6 a 18 meses de DAPT sin eventos. En comparación con la aspirina, el clopidogrel se asoció con un menor riesgo de eventos trombóticos y de sangrado.
Para tener en cuenta, fue un estudio abierto (con las debilidades que este tipo de estudios pueden tener) y que los pacientes incluidos eran de Asia oriental, no habiéndose evaluado la resistencia al clopidogrel, por lo tanto se desconoce si se puede extrapolar el resultado de este estudios en pacientes con similares características en otros países. Las guías de práctica clínica actuales recomiendan DAPT después de la PCI para prevenir complicaciones como trombosis del stent e infarto de miocardio.
Después de una duración prevista de DAPT, los médicos reducen a la monoterapia antiplaquetaria durante la fase de tratamiento crónico para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares. Hasta el momento, la aspirina es el tratamiento recomendado. Si bien este estudio no va a modificar a corto plazo las guías, podría abrir la puerta a futuros estudios que ratifiquen estos resultados o bien podría ser utilizado para tomar conductas individuales en determinados pacientes.
