Se publicó en JAMA, la prestigiosa revista científica del Colegio Médico Norteamericano, un excelente repaso de la situación actual de MPOX, una enfermedad que puso en alerta a las autoridades sanitarias globales (1).
PUNTOS CLAVE
- En la República Democrática del Congo (RDC), se registran cientos de casos mensuales de Mpox, causados por el clado I, que tiene una mayor tasa de mortalidad que el clado II, responsable del brote global de 2022.
- Los casos del clado Ib siguen en aumento: se confirmaron en Burundi, Kenia, Ruanda, Uganda, y por primera vez fuera de África, en Suecia, lo que llevó a la OMS a declarar una nueva emergencia de salud pública.
- Los brotes actuales del clado I en la RDC afectan principalmente a niños menores de 15 años, con 20,000 casos sospechosos y 975 muertes entre enero de 2023 y abril de 2024.
- La tasa de mortalidad del clado Ia es del 3.6% en 2024, inferior al 10% registrado en el pasado, gracias a mejoras en la atención médica, aunque sigue siendo mayor que la del clado II.
- El clado Ib se propaga principalmente a través del contacto sexual, con un 52% de casos en mujeres en Kivu Sur, RDC, muchas de ellas trabajadoras sexuales.
- A pesar de la efectividad de la vacuna JYNNEOS, su disponibilidad es limitada en África. EE.UU. donará 50,000 dosis, pero la aceptación sigue siendo baja.
- Aunque el riesgo de brotes graves fuera de África es bajo, la falta de vigilancia y vacunación en cualquier región podría permitir la propagación de Mpox, incluyendo el clado I.
Reiniciando…
Desde que se dio el brote mundial en 2022, los casos de Mpox mantuvieron en niveles bajos en varios países, excepto en un puñado de naciones africanas, como la República Democrática del Congo (RDC, ex Zaire), dónde el virus nunca dejó de propagarse.
Muchos de los desafíos de vigilancia y testeos en África quedaron sin resolver durante los meses en que el resto del mundo pensó que había controlado el virus
En efecto, como de costumbre, nadie prestó atención al aumento de casos en los países africanos, y a medida que se disipó la urgencia mundial en torno al virus, también lo hizo la financiación.
En la actualidad, la RDC está registrando cientos de casos cada mes, causados por una versión del virus conocida como clado I, que se relaciona con una tasa de mortalidad más alta que las infecciones del clado II, causante del brote mundial del 2022.
El clado I se divide a su vez en el clado Ia (un subclado endémico durante mucho tiempo en la RDC) y el clado Ib, que probablemente surgió en el 2023.
Un problema: Mpox «se escapó» de la RDC
Durante los últimos meses, se confirmaron contagios con el clado Ib en países vecinos que no habían notificado aún casos de Mpox (entre ellos Burundi, Kenia, Ruanda y Uganda).
Para peor, a mediados de agosto, Suecia notificó el primer caso de Mpox del clado I fuera de África, en una persona que había viajado a una zona en la que se estaba produciendo un brote. Las autoridades confirmaron que el paciente estaba infectado con el clado Ib.
En conjunto, estos factores llevaron a que el CDC de África, el 13 de agosto, y un día después la Organización Mundial de la Salud (OMS), declararán la segunda emergencia de salud pública de interés internacional relacionada con la Mpox, después de la primera vez que fue el junio del 2022.
Aunque la probabilidad de que los brotes puedan provocar una enfermedad significativa en el resto del mundo sigue siendo baja, en parte gracias a las vacunas y a lo aprendido sobre su atención, si se descuida la enfermedad en cualquier lugar, esta podría llegar a propagarse.
¿Qué cambió ahora?
Clado II, brote 2022
El brote mundial que comenzó en el 2022 fue impulsado por el clado II de Mpox, una versión posiblemente menos transmisible y menos virulenta que las variantes del clado I que ahora se están extendiendo en los países africanos.
La gran mayoría de las casi 100.000 personas con Mpox, fueron infecciones del clado II, y fueron hombres jóvenes. La transmisión del clado II fue predominantemente por contacto sexual, y alrededor del 86 % de los afectados en el brote mundial se identificaron como «hombres que tienen relaciones sexuales con hombres».
Clado I, brote actual
La demografía de las personas afectadas por los brotes actuales del clado I en la RDC, así como en las áreas circundantes, es diferente a la del brote mundial del 2022. Ahora, los individuos más afectados parecen variar según la región y el subclado.
Por ejemplo, la mayoría de los casi 20.000 casos sospechosos de Mpox, así como las 975 muertes que se dieron en al RDC entre enero de 2023 y abril del 2024, parecen haber sido por el clado I, y se dieron en niños de 15 años o menos, en particular en la provincia de Equateur, una región situada en la parte noroeste del país.
Mpox es una enfermedad zoonótica que se transmite por contacto cercano, a menudo de piel a piel, por lo que los brotes del clado Ia en África probablemente se deban a alguna combinación de interacción entre animales y humanos, transmisión doméstica y contacto sexual.
En cambio, los brotes que involucran al clado Ib parecen propagarse principalmente a través del contacto sexual, y una gran proporción de ellos son heterosexuales (ya no «hombres que tiene relaciones sexuales con hombres»).
Alrededor del 52% de las personas con Mpox confirmados en Kivu Sur de la RDC, a fines del 2023 y principios del 2024, eran mujeres, casi 1/3 de las cuales eran trabajadoras sexuales. Casos como estos fueron una de las primeras pruebas de que, al igual que el Mpox del clado II, el virus del clado I también podía propagarse a través del contacto sexual, y fueron el motivo por el cual se separó el clado I en los subclados Ia y Ib.
Ahora el virus se está transmitiendo de múltiples maneras, a diferencia del brote del 2022.
Dudas sobre su virulencia
Una de las razones por las que los funcionarios de salud pública están tan preocupados por la propagación del clado I de Mpox, anteriormente conocido como el clado de la cuenca del Congo, es que investigaciones anteriores sugieren que podría tener un mayor riesgo de mortalidad que el clado II.
La tasa de letalidad del clado Ia es del 1% al 10%. En comparación, la tasa de letalidad del clado II, anteriormente conocido como el clado de África occidental, varía entre el 0.1% y el 4%.
Los expertos no están seguros de si parte de esta diferencia en las tasas de mortalidad se debe a que el clado I es una versión más transmisible y virulenta del virus. Hay algunas pruebas en modelos animales de que las infecciones con el clado Ia de Mpox están asociadas con niveles más altos del virus, y que se propagan más rápidamente.
Sin embargo, también es posible que factores como la falta de acceso a la atención médica puedan contribuir a la mayor tasa de letalidad del clado Ia (hasta ahora, «probado» en el mundo real, casi exclusivamente en África).
Múltiples estudios, incluido un ensayo reciente con el antiviral tecovirimat, encontraron tasas de mortalidad sustancialmente más bajas entre las personas con Mpox del clado I que recibieron atención básica (incluido alivio del dolor, cuidado de heridas y apoyo nutricional) en un hospital. Esto marca que probablemente la calidad de la atención, haga la diferencia.
De hecho, los datos indican que la tasa de mortalidad reciente por infecciones del clado Ia es, en general, menor que en el pasado. En la RDC, la tasa de mortalidad por infecciones del clado Ia es de aproximadamente el 3.6% en lo que va del año, según la OMS (versus el 10% que fue en el pasado).
Se sabe menos, por ahora, sobre el nuevo clado Ib de Mpox, pero en general el virus parece estar propagándose más entre personas hoy que en el pasado, según evidencia reciente, que involucra ciertos marcadores genéticos que indican una transmisión sostenida de persona a persona.
Además, el genoma del clado Ib contiene una gran deleción que cubre un gen que también falta en el clado II, y que la eliminación de ese mismo gen en modelos animales está asociada con una menor mortalidad.
Hasta ahora, las muertes por el clado Ib se mantuvieron bajas en la República Democrática del Congo. Es probable que muchos factores estén afectando la actual tasa de mortalidad más baja del clado Ib.
Independientemente del clado, se están viendo enfermedades realmente graves (y potencialmente mortales) en personas con un sistema inmunológico deprimido en forma importante, como por ejemplo aquellas con VIH avanzado y un recuento de células CD4 inferior a 200 o aquellas que han recibido un trasplante de órgano sólido.
Las vacunas siguen siendo un pilar para frenar la transmisión
La aplicación de principios básicos de la epidemiología, como la vigilancia, el rastreo de contactos y el aislamiento de las personas con el virus, va a seguir reduciendo la posibilidad de una mayor propagación del Mpox.
Las vacunas como JYNNEOS también van a tener un papel importante en la reducción de la transmisión. Se espera que esta proporcione una protección sólida contra ambos clados, ya que menos del 1% de las personas se van a infectar después de recibir el esquema completo de vacunación de 2 dosis.
Sin embargo, la provisión de las vacunas en los países africanos más afectados por el Mpox es muy limitada en este momento. Desde que la OMS declaró la emergencia de salud pública, los países comprometieron a donar parte de sus vacunas. Estados Unidos contribuirá con 50.000 dosis de JYNNEOS, según un anuncio de su ministerio de salud.
Pero la aceptación ha sido baja. A pesar de que en Estados Unidos hay suficientes dosis, menos de una cuarta parte de las personas que reúnen los requisitos para recibir la vacuna han sido completamente vacunadas, según las cifras más recientes disponibles.
El antiviral tecovirimat no logró tratar las lesiones causadas por el clado I en un ensayo reciente, que se llevó a cabo en la República Democrática del Congo.
A medida que se acerca la posible propagación del clado I y los casos del clado II continúan circulando en países de todo el mundo, los médicos deben centrarse en verificar el estado de vacunación de los pacientes elegibles y, si no están completamente vacunados con 2 dosis.
Los criterios de elegibilidad de vacunación actuales de los CDC de Estados Unidos incluyen a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, así como a las personas transgénero, de género no binario o de género diverso y que esperan tener múltiples parejas sexuales.
Cualquier persona, incluidas las mujeres, que haya tenido relaciones sexuales con alguien que pueda tener Mpox también debería vacunarse, según el CDC.
Aunque muchos de los casos de los brotes del clado Ia han afectado a niños, el CDC señaló que actualmente NO existen recomendaciones para vacunar a pacientes pediátricos sin exposición relevante. Sin embargo, los adolescentes que corren riesgo de contraer Mpox pueden recibir la vacunación previa a la exposición.
Casos del clado I
Según estudios recientes que modelan la transmisión por contacto sexual y en el hogar, la propagación del virus de clado I en los Estados Unidos probablemente sería más limitada que en lugares como la RDC. Entre el acceso a diagnósticos, atención de apoyo de alta calidad y vacunas, este país parece tener lo que necesita para responder contra el clado I. Actualmente no hay casos conocidos de clado I en los Estados Unidos.
No obstante, los expertos alentaron a los médicos a tener en cuenta el Mpox y a mantener un alto grado de sospecha del virus si alguien tiene exposiciones epidemiológicas relevantes.
Referencias
