Puntos Clave
La leptospirosis es una zoonosis con distribución universal. Es más, es la zoonosis más difundida a nivel mundial.
Ante la sospecha clínica, el diagnóstico se basa en pruebas moleculares (PCR) y serologías (anticuerpos tipo inmunoglobulina G y M).
Una prueba negativa no descarga el diagnóstico, y la confirmación es por PCR.
Secundariamente, en el diagnóstico se usan los cultivos, el microscopio de campo oscuro, y pruebas de antígenos.
Entre los diagnósticos diferenciales tenemos las otras causas de síndrome febril agudo inespecífico, como Dengue, Chikungunya, Zika, Fiebre amarilla, Malaria y Hantavirus, otras infecciones virales y bacterianas, así como enfermedades no infecciosas como ciertas vasculitis.
El tratamiento de elección es la doxiciclina vía oral, en casos leves, y secundariamente la azitromicina y amoxicilina (estas últimas se prefieren en niños menores de 8 años y embarazadas).
En los casos graves se usa penicilina G, doxiciclina, ceftriaxona o cefotaxima. La ceftriaxona se prefiere en embarazadas.
No hay vacunas disponibles ampliamente, y las medidas de prevención están orientadas a evitar y combatir los roedores, vacunar a los animales (a los perros en particular), y a mejorar la sanidad ambiental.
¿Cómo se diagnostica la leptospirosis?
Todo empieza con la sospecha clínica, ante un paciente con un síndrome febril agudo inespecífico, sin una causa aparente, especialmente sí:
- Estuvo expuesto a un área endémica, o en contexto de un brote
- Realiza una actividad de alto riesgo (laboral y recreativa)
- Exposición a ratas, lugares inundados, o a ámbitos rurales en zonas endémicas
La hiperhemia, inyección o sufusión conjuntival, es característica, junto con las mialgias. También son muy sugestivos de leptospirosis, cuando no hay otra explicación:
- Meningitis aséptica
- Ictericia
- Falla renal
- Hemorragia alveolar
El diagnóstico se realiza por pruebas de laboratorio. Las muestras de elección son:
- Sangre (PCR, serologías a inicio, 7 y 14 días, y cultivos)
- Orina (PCR y cultivos). Principalmente a la semana del inicio de síntomas
- Líquido cefalorraquídeo (PCR)
El diagnóstico se confirma con una PCR positiva en orina, sangre o en LCR. Una prueba negativa no descarta la posibilidad de contagio.
La búsqueda de ácidos nucleicos es más sensible durante la fase de bacteriemia (primera semana), y las serologías luego de la primera semana de inicio de síntomas.
La estrategia diagnóstica ideal combina la búsqueda de ácidos nucleicos (pruebas moleculares), y de anticuerpos. Las PCR son rápidas y precisas, principalmente en la primera semana de enfermedad. La sensibilidad en sangre es del 40-60 %, y la especificidad, 95 %.
Los anticuerpos se miden al inicio de los síntomas, 7 y 14 días. Un cambio de 4 veces en el título de inmunoglobulina G hace el diagnóstico. Una muestra única de inmunoglobulina G con un título > 1:800 es un test de aglutinación microscópica (MAT), bastante sugestivo de infección, aunque una muestra única positiva no confirma el diagnóstico.
Los anticuerpos pueden ser positivos por una infección pasada, o ante reactividad cruzada con otras bacterias, como la sífilis.
¿Qué pruebas diagnósticas existen para leptospirosis?
Pruebas serológicas (basadas en anticuerpos)
MAT (microscopic agglutination test, test de aglutinación microscópica). Este es un test de referencia histórico para leptospirosis. Requiere microorganismos vivos y personal experto, por lo cual solo se hace en laboratorios de referencia. Pese a esto, en un meta-análisis se encontró que la sensibilidad es del 50 %, mientras que la especificidad, es del 99 %.
- ELISA
- Ensayo de inmunofluorescencia (IFA)
- Pruebas de flujo lateral (lateral flow test)
- Pruebas de hemaglutinación indirecta
Todas estas últimas están disponibles comercialmente. Algunas se pueden hacer en los puntos de atención.
Cultivos
La sensibilidad es subóptima (5-50 %). Puede crecer en 1-2 semana, aunque a veces puede tardar hasta 3 meses.
El laboratorio tiene que estar avisado de lo que se busca, ya que se usan medios de cultivos especiales.
Pruebas de antígenos
En muestras de sangre, se usa un anticuerpo monoclonal, y se “captura” por ELISA. Sirve detección en la etapa temprana de la infección. No está ampliamente disponible.
Frotis de sangre
Con microscopio de campo oscuro, puede mostrar las espiroquetas en los primeros días de infección.
La sensibilidad y especificidad son muy bajas. La cantidad de espiroquetas en sangre para poder ver una sola tiene que ser mayor a 104 por mililitro de sangre. En la práctica no se usa.
Histopatología
Se usan muy raramente. Se usan pruebas de inmunohistoquímica.
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la leptospirosis?
Entre los diagnósticos diferenciales tenemos:
Causas Infecciosas
- Con sufusión conjuntival. Paperas, Rubéola, Adenovirus, Hantavirus, Síndrome del shock tóxico, Fiebre de las Montañas Rocallosas (todas estas se distinguen por su rash característico)
- Sepsis severa y shock séptico por otras causas bacterianas.
- Otras infecciones comunes en áreas endémicas para leptospirosis
- Enfermedades transmitidas por mosquitos. Malaria, Dengue, Chikungunya (todos causa de síndrome febril agudo inespecífico)
- Tifus
- Ricketsiales
- Fiebre tifoidea y Paratifoidea
- Otras Fiebres hemorrágicas distintas al Hantavirus
- Hepatitis viral aguda por virus A
- Infecciones virales agudas
Causas no infecciosas
- Síndrome urémico hemolítico y púrpura trombocitopénica trombótica
- Síndromes vasculiticos pulmón- riñón
¿Cómo se trata la leptospirosis?
El tratamiento es de sostén y con antibióticos. Estos últimos se administran para reducir la duración de la enfermedad y la incidencia de complicaciones.
Casos leves
El tratamiento de elección es vía oral, con doxiciclina (100 mg cada 12 horas, 7 días), o la azitromicina (500 mg por día, 3 días).
Estos también son activos contra la enfermedad por ricketsias. En las embazadas, se prefiere azitromicina, o amoxicilina (500 mg cada 8 horas, 7 días).
Casos graves
El tratamiento de elección es endovenoso, con penicilina (1.5 millones de unidades cada 6 horas), doxiciclina (100 mg cada 12 horas), ceftriaxona (1-2 gramos por día), o cefotaxima (1 gramo cada 6 horas). El tratamiento es por 7 días. En las embazadas se trata de no usar la doxiciclina.
Se ha propuesto el uso de corticoides endovenosos y de la plasmaféresis, en particular ante el compromiso pulmonar. Hay insuficiente evidencia para este uso.
¿Cómo se previene la leptospirosis?
Se han desarrollado varías vacunas, pero ninguna está ampliamente disponible en humanos. Sí existe una vacuna que se aplica rutinariamente a los perros.
Las medidas de prevención incluyen evitar las fuentes de infección, la administración de profilaxis a las personas de alto riesgo, y la vacunación de los animales.
Además, se deben evitar las aguas estancadas y controlar los roedores.
Profilaxis en personas de alto riesgo (por ejemplo, durante inundaciones)
Se ha probado con este uso doxiciclina semanal. En un ensayo con 700 individuos compararon a esta, versus placebo, bajó la incidencia de infecciones con síntomas a más de la mitad (3.1 versus 6.8%), aunque las tasas de seroconversión fueron similares.
En otro ensayo usaron doxiciclina 200 mg semanal, 2-3 semanas. La reducción de la incidencia de casos fue sustancial. La dosis recomendada en estos casos es en personas de 12 o más años, 200 mg de Doxiciclina por semana, y en persona de 8-11 años, 100 mg por semana.
