Infecciones post-quirúrgicas

La infección relacionada con fracturas es una complicación común y grave después de la cirugía de fijación de fracturas. Esto es particularmente cierto para las fracturas expuestas.

El desarrollo de una infección prolonga la recuperación y aumenta el riesgo de pseudoartrosis, amputación, sepsis y muerte.

En América del Norte y Europa se recomienda que los pacientes con infecciones post-quirúrgicas de fijación de fracturas reciban terapia antibiótica intravenosa prolongada durante 6 semanas o más, después de realizar un desbridamiento o toillette quirúrgica. Esta se asocia con mayores costos, dificultades para encontrar y mantener adecuados accesos venosos, sepsis y trombosis.

¿Y si probamos vía oral?

Varios estudios han demostrado la eficacia de las fluoroquinolonas orales (por ejemplo, levofloxacina) para las infecciones óseas y articulares.

Además, el linezolid oral es activo contra organismos resistentes a los antibióticos.

Los antibióticos orales tratan una variedad de patógenos típicos en ortopedia, y tienen penetración en el hueso y el líquido articular.

La literatura emergente apoya el uso de la terapia antibiótica oral para el manejo de infecciones en adultos y niños, para una duración más corta de los antibióticos intravenosos y una duración general más corta de todos los antibióticos.

Un nuevo estudio: antibióticos intravenosos versus vía oral para infecciones óseas post-quirúrgicas

Un grupo de investigadores de Estados Unidos se propuso evaluar la eficacia del uso de antibióticos endovenosos versus vía oral para el tratamiento de infecciones óseas post-quirúrgicas. Los resultados fueron publicados en JAMA.

El objetivo principal del ensayo clínico aleatorizado POvIV, fue comparar la administración de antibióticos orales e intravenosos durante 6 semanas para el tratamiento de la IFR tras la fijación de una fractura o la fusión articular.

La hipótesis principal fue que la media de intervenciones quirúrgicas relacionadas con la lesión al año en el grupo oral no sería inferior a la del grupo intravenoso.

El ensayo clínico fue multicéntrico, prospectivo y aleatorizado.

Se llevó a cabo en 24 centros de traumatología de Estados Unidos, con pacientes de 18 a 84 años, sometidos a reparación de fractura o artrodesis con fijación con implantes que desarrollaron una infección post-quirúrgica sin evidencia radiográfica de osteomielitis.

Los pacientes se inscribieron entre marzo de 2013 y septiembre de 2018 y se les realizó un seguimiento de 12 meses tras su hospitalización para el tratamiento de su infección.

Se los aleatorizó a recibir antibióticos orales versus intravenosos. Solamente se incluyó a pacientes que tuvieran desarrolló en cultivo de un germen sensible con una opción oral, o endovenosa. Además, el grupo de tratamiento endovenoso podía sumar rifampicina vía oral, en caso de tener indicación.

El resultado principal medido fue el número de intervenciones quirúrgicas, y la hipótesis principal fue la NO inferioridad de los antibióticos orales frente a los intravenosos con respecto al número de intervenciones quirúrgicas relacionadas con el proceso primario, al cabo de un año.

La recurrencia de una infección profunda del sitio quirúrgico fue un resultado secundario clave.

Los resultados: ¿Qué encontraron en este estudio?

Incluyeron en total 233 pacientes. La edad media fue de 46 años. Casi el 80% fueron hombres: 115 en el grupo oral, versus 118 en el grupo intravenoso.

El 64.4% habían tenido fractura de tibia y/o peroné, el 6.9% de cadera, y el 6.9%, de cúbito y/o radio.

Pese a la aleatorización, el grupo endovenoso estuvo desbalanceado respecto al oral, con mayoría masculina, más desbridamientos o toillette, y más fracturas tipo C (es decir, más “sucias”).

Ambos grupos promediaron los 40 días de tratamiento antibiótico inicial.

Al alta de la hospitalización índice, el 6.9% de los pacientes aleatorizados a recibir antibióticos orales recibió tratamiento endovenoso, mientras que el 10.2% de los pacientes aleatorizados al grupo endovenoso, recibió tratamiento oral.

En el grupo oral, el 41% recibió linezolid, mientras que el grupo endovenoso, el 29% recibió vancomicina en el esquema terapéutico.

En total, hubo 137 intervenciones en el grupo oral, versus 118 en el grupo de tratamiento endovenoso.

La media del número de intervenciones quirúrgicas en 1 año fue de 1.3 y 1.1 para los grupos oral e intravenoso, respectivamente.

El análisis estadístico mostró la no inferioridad de los antibióticos orales, comparado con los intravenosos.

Las estimaciones de los efectos del tratamiento para el resultado secundario de la reinfección mostraron un patrón similar al del resultado primario. En efecto, hubo, desde el alta, 38 en el grupo oral, versus 35 en el grupo de tratamiento endovenoso. Las tasas de reinfección fueron 33.2% en el grupo oral, versus 32.5 % en el grupo endovenoso.

Las conclusiones: ¿qué nos deja este estudio?

Este es el ensayo clínico más grande que probó ambas vías de administración de antibióticos en esta población.

En este ensayo clínico prospectivo y aleatorizado, el tratamiento antibiótico oral no fue inferior al tratamiento intravenoso en cuanto al resultado principal de número de intervenciones quirúrgicas, según el análisis por intención de tratar. Sin embargo, existe cierta incertidumbre en estos hallazgos, basados en análisis secundarios planificados previamente y a posteriori.

Se observó un patrón similar en las estimaciones del efecto del tratamiento para el resultado secundario de recurrencia de la infección.