El calor mata (y la humedad, más)

Los seres humanos nos adaptamos muy bien a las bajas temperaturas (hay individuos que entrenan o disfrutan nadando en agua helada, a 15 ° C o menos), varios grados alejados de la temperatura corporal normal (36-37.5° C), pero no lo hacemos tan bien a altas temperaturas: la carga de enfermedades y la mortalidad aumentan sustancialmente cuando nos exponemos al calor ambiental (generalmente se toma como un clima cálido a 26° C o más).

El calor en las personas genera una amplia gama de efectos, que van desde un peor reposo nocturno, irritabilidad, mal humor, menor concentración, menor rendimiento cognitivo, hasta edemas, eritema y erupciones por calor, hipotensión arterial, presíncope, síncope, e injuria de órganos, agotamiento por calor y en su máxima expresión, golpe de calor, insolación o termoplejía.

Esta última entidad es más frecuente en las poblaciones más vulnerables, como niños pequeños (en particular menores de 1 año), adultos mayores, embarazadas, personas con enfermedades cardíacas, respiratorias, neurológicas y psiquiátricas crónicas, y personas con obesidad, aunque también lo puede presentar un individuo adulto joven y sano: ejemplo de esto es el agotamiento o el golpe de calor asociado al ejercicio o a entornos laborales.

Entendiendo la termorregulación

La temperatura corporal normal es de 36 a 37.5 ° C. Esta se mantiene en un estrecho rango gracias al balance entre la carga (producción por procesos metabólicos, absorción de calor del ambiente), y la pérdida de calor (disipación).

Cuándo nos exponemos a un ambiente frío, también intervienen distintos mecanismos de termogénesis, como por ejemplo, los escalofríos. Los mecanismos de disipación o pérdida de calor son:

1. Evaporación

Es la pérdida de calor al ambiente a través de la sudoración. Este es el principal mecanismo de disipación de calor (los humanos eliminamos el 75% del calor excedente por este medio).

La evaporación se puede volver inefectiva cuando la humedad ambiental es mayor al 75%, y cuando la temperatura ambiental supera la temperatura de nuestra piel, que ronda los 32-34 ° C.

2. Conducción

Es la transferencia directa del calor a un objeto adyacente, más frío. Este mecanismo es el que se aplica cuando nos sumergimos en agua fría, o usamos hielo o compresas frías para bajar la temperatura.

3. Convección

Es la transferencia directa del calor a una corriente de aire convectiva. Este es el efecto de enfriamiento que se aplica cuando usamos un ventilador.

4. Radiación

Es la emisión de energía electromagnética infrarroja. Este es el menos relevante en los humanos. La eliminación de calor por radiación, conducción y convección puede llegar a ser inefectiva cuando la temperatura ambiente supera la temperatura de la piel, que cómo dijimos, está en el orden de los 32-34° C.

Definiendo la hipertermia

La hipertermia es la elevación de la temperatura corporal central por sobre el rango diurno normal, por una falla en la termorregulación.

No es sinónimo de fiebre, que es un signo inducido por citoquinas durante la respuesta inflamatoria, y que es regulada a nivel del hipotálamo: esto quiere decir que los antitérmicos que usamos para tratar la fiebre, no son efectivos contra la hipertermia. Una temperatura mayor a 40.5 grados es consistente con hipertermia severa . Las causas más frecuentes de hipertermia severa son:

• Hipertermia no asociada al ejercicio (golpe de calor clásico).
• Hipertermia asociada al ejercicio. Generalmente en jóvenes atletas o militares, expuestos a temperatura y humedad ambiente elevadas. Este es el “golpe de calor asociado al ejercicio”.
• Fiebre en adultos.
• Hipertermia maligna. Esta es una crisis hipermetabólica que se presenta en un individuo susceptible genéticamente (generalmente mujer joven), expuesto a anestésicos volátiles o succinilcolina. Tiene una incidencia de 1 cada 100.000 personas. Se trata con dantroleno.
• Síndrome neuroléptico maligno. Esta es una emergencia neurológica. Generalmente, son pacientes con una enfermedad psiquiátrica, tratada con fármacos antipsicóticos (su incidencia es 2 a 3 de cada 10.000 pacientes que toman antipsicóticos). Es más frecuente en hombres, de cualquier edad. Se presenta en 1 a 3 días, con rigidez muscular, alteración del estado mental, disautonomía e hipertermia. En el laboratorio es característica la elevación de la CPK (> 1000). Tiene una mortalidad del 10-20%.

Siempre el golpe de calor es un diagnóstico de exclusión, en particular en las poblaciones más vulnerables (en un atleta corriendo una maratón, el diagnóstico es mucho más fácil).

Golpe de calor: ¿por qué se produce?

En un individuo susceptible, expuesto a una gran carga de calor ambiental, o ante un gran esfuerzo físico en un entorno cálido, se puede producir un aumento en la temperatura corporal, ante la imposibilidad para disipar adecuadamente el calor.

El aumento de la temperatura corporal produce un aumento del consumo de oxígeno y de la tasa metabólica, con aumento de la frecuencia respiratoria y cardíaca.

Por encima de los 42 ° C, se desacopla la fosforilación oxidativa, y distintas enzimas dejan de funcionar. Se desarrolla además una respuesta inflamatoria mediada por citoquinas, y aumenta la producción de proteínas de shock térmico.

La sangre pasa de la circulación esplácnica (como por ejemplo el tubo digestivo), a los músculos y piel, lo que resulta en isquemia intestinal y un aumento de la permeabilidad mucosa (con la consecuente translocación bacteriana), necrosis hepática, y en los casos extremos, falla multiorgánica y coagulación intravascular diseminada.

Los vasos de la piel se dilatan. La piel está caliente, húmeda al principio, seca después cuando ya el paciente se deshidrató.

Definiendo clínicamente al golpe de calor

El golpe de calor es la elevación de la temperatura corporal, generalmente > 40.5° C, que se produce en un corto periodo de tiempo, asociada a disfunción del sistema nervioso central, en un contexto de una gran carga de temperatura ambiental, que no puede ser disipada.

Siempre debe haber disfunción del sistema nervioso central para hablar de golpe de calor (esta es la principal diferencia con el agotamiento por calor, una entidad en que esta área de nuestra economía está intacta, o no tan gravemente afectada como en el golpe de calor). Es una emergencia médica, potencialmente mortal.

Requiere de una identificación inmediata, para una adecuada atención. Existen 2 tipos de golpe de calor:

No asociado al ejercicio o clásico

Este se da en individuos susceptibles, ya sea por predisposición anatómica, fisiológica o por condiciones médicas crónicas que afectan la termorregulación, evitan que se aleje de la fuente de calor, y que interfieren con el acceso a la hidratación o con los intentos de refrescarse. Son susceptibles los individuos con:

• Enfermedades cardiovasculares, neurológicas o psiquiátricas
• Personas con obesidad
• Personas con anhidrosis
• Extremos de la edad (niños y ancianos)
• Personas con discapacidad física
• Uso de drogas recreacionales (alcohol, cocaína, anfetaminas) o prescriptas (beta-bloqueantes, diuréticos, anticolinérgicos)
• Mujeres embarazadas
• Individuos deshidratados

Los mayores de 70 años son los más frecuentemente afectados, así como los niños pequeños, en particular menores de 1 año. Todos los años mueren en el mundo niños pequeños que son irresponsablemente dejados en autos con temperaturas extremas.

Asociada al ejercicio

Generalmente, ocurre en jóvenes sanos (atletas, militares), sometidos a una gran carga física, durante horas, en ambientes con elevada temperatura y humedad.

¿Quiénes tienen más riesgo de morir por un golpe de calor?

Los individuos que requieren internación, tienen un mayor riesgo de morir (21-63%). La mortalidad se correlaciona con la velocidad de descenso de la temperatura, tiempo hasta el inicio de las medidas de enfriamiento, y número de órganos afectados.

La anuria, el coma, y la falla cardiovascular aumentan el riesgo de morir 5, 3 y 2.5 veces, respectivamente. La presencia de coagulación intravascular diseminada o CID también aumenta la mortalidad.