Revisamos en INFOMED una Editorial, publicada en Intensive Care Medicine (revista europea de Medicina Crítica), donde 3 profesionales de Austria y el Reino Unido abordan 10 mitos sobre este diurético que usamos, casi a diario, en nuestra práctica clínica (1).
Furosemida: ¿Qué es y cómo funciona?
La furosemida es el diurético más usado en pacientes críticamente enfermos. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo selectivo del cotransportador Sodio/Potasio/2 Cloro, en la membrana luminal de la rama ascendente gruesa del asa de Henle.
Para llegar a su sitio de acción, primero es captada por las células proximales a través de los transportadores de aniones orgánicos, y luego es secretada al espacio luminal, desde dónde es transportada al túbulo distal.
La furosemida genera más pérdida de agua que de sodio, lo que resulta en una orina hipotónica. La resistencia a los diuréticos no es rara en los pacientes que reciben, durante un tiempo prolongado, un tratamiento con diuréticos de asa, como la furosemida.
Una de las principales preocupaciones sobre su seguridad se da en los pacientes con falla de la función renal.
MITO UNO
«La furosemida causa insuficiencia renal aguda.»
No, la furosemida no causa insuficiencia renal aguda.
Fundamento: La furosemida promueve la diuresis, y es particularmente útil en pacientes con sobrecarga de líquidos.
No obstante, es frecuente decir que la furosemida causa insuficiencia renal aguda. Los reportes que afirman esto, en general, no discriminan las diferentes causas de la falla renal, e incluyen pacientes con insuficiencia renal por hipovolemia. Es probable que el uso inapropiado de diuréticos en estos pacientes contribuya al desarrollo de insuficiencia renal aguda. Es más, en los pacientes con sobrecarga de líquidos, la furosemida puede ayudar a resolver la insuficiencia renal, al disminuir la congestión intrarrenal.
MITO DOS
«La furosemida y los líquidos juntos pueden prevenir la insuficiencia renal aguda en los pacientes de alto riesgo.»
Probablemente no.
Fundamento: Hay una creencia común de que la coadministración de furosemida y fluidos aumenta la diuresis, sin causar hipovolemia. Un ejemplo de esto es lo que se hace a veces para prevenir la nefropatía por contraste, al usar diuréticos e hidratación.
En general, los fluidos se agregan al tratamiento de los pacientes con hipovolemia intravascular, y los diuréticos se tienen que reservar para los pacientes con hipervolemia intravascular.
MITO TRES
«La furosemida está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal aguda.»
No, la furosemida no está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal aguda.
Fundamento: La furosemida está indicada en pacientes con sobrecarga de fluidos, incluidos los que tienen insuficiencia renal aguda. En estos pacientes, con sobrecarga de líquidos y falla renal severa, se pueden requerir dosis mayores de diuréticos, con el consiguiente riesgo de efectos adversos, y de resistencia a los diuréticos.
La furosemida puede ayudar al manejo de la hiperkalemia.
La furosemida también se usa como una herramienta diagnóstica en la insuficiencia renal aguda para evaluar la función tubular y el riesgo de progresión del deterioro de la función renal (por ejemplo, con el test de estrés con furosemida).
MITO CUATRO
«La furosemida puede ayudar a «arrancar» a la función renal.»
No, no es así.
Fundamento: La furosemida puede llevar a una diuresis sustancial en pacientes con insuficiencia renal aguda. Esto fue atribuido a una recuperación de la función de las células tubulares, más que un beneficio directo de la furosemida sobre la función renal.
Las dosis sucesivas de furosemida, en particular en los individuos con deterioro de la función renal, que están anúricos, puede llevar a un aumento significativo del riesgo de eventos secundarios, como ototoxicidad. En pacientes con sobrecarga de líquidos, que no responden a diuréticos, no tiene función la furosemida, y en estos casos, está indicada la diálisis.
MITO CINCO
«La furosemida funciona mejor si se administra con albúmina.»
Esto depende.
Fundamento: En plasma, la furosemida está ligada a la albúmina. Cuando hay hipoalbuminemia severa, disminuye secreción de furosemida en el túbulo proximal.
La evidencia que apoya el uso de furosemida con albúmina es divergente:
- Un estudio en pacientes con cirrosis y ascitis, la coadminitración de albúmina 25 gramos + furosemida 40 mg no mejoró la respuesta natriurética
- En un ensayo clínico aleatorizado con 24 pacientes con insuficiencia renal crónica e hipoalbuminemia, se vio un aumento significativo del volumen urinario con la combinación albúmina + furosemida, las primeras 24 horas, y luego estás diferencias entre grupos se emparejaron.
- Un metaanálisis que incluyó 10 estudios mostró un mejor manejo de los líquidos con la coadministración de albúmina+ furosemida en pacientes con hipoalbuminemia.
- Los estudios en pacientes con niveles normales de proteínas en sangre no tienen resultados concluyentes, y no muestran un beneficio directo de esta combinación en esta población.
MITO SEIS
«La infusión de furosemida es mejor que su administración en bolos.»
No, no es así.
Fundamento: Varios ensayos clínicos controlados mostraron un mayor efecto diurético de la furosemida en infusión, comparado con la administración de bolos. No hay evidencia que afirme que la infusión continua de furosemida mejore la mortalidad, tiempo de estadía en el hospital, los valores de función renal, o las alteraciones hidroeléctrolíticas.
MITO SIETE
«La furosemida puede evitar llegar a la terapia de reemplazo renal.»
No, no puede.
Fundamento: La furosemida induce la diuresis en pacientes con sobrecarga de líquidos.
Un metaanálisis mostró que la administración de diuréticos de asa acortó la duración de la terapia de reemplazo renal. Sin embargo, la furosemida no tiene efectos directos en la recuperación de la función renal.
Un ensayo clínico comparó bajas dosis de furosemida versus placebo, en pacientes con insuficiencia renal aguda temprana: no hubo diferencias entre grupos en las tasas de empeoramiento de la función renal, o en la necesidad de diálisis.
MITO OCHO
«La furosemida puede ayudar a los pacientes anúricos a destetarse de la terapia de reemplazo renal.»
No, no ayuda.
Fundamento: En pacientes con terapia de reemplazo renal, el aumento de la diuresis es una razón para discontinuar la diálisis, y los diuréticos se usan a veces con este propósito. No hay evidencia de que estos sean efectivos para mejorar la función renal, e inducir la recuperación renal.
Además, en estos pacientes, la furosemida se asoció a una mayor ototoxicidad, principalmente en individuos, en los que el diurético se puede acumular.
MITO NUEVE
«La diuresis inducida por furosemida, después de la insuficiencia renal aguda, implica una recuperación completa de la función renal.»
No, no es así.
Fundamento: La furosemida puede aumentar la diuresis en los individuos en los pacientes con insuficiencia renal aguda, aunque esto no habla de una recuperación de la función del órgano permanente.
MITO DIEZ
«La furosemida se tiene que suspender si aumenta la creatinina, un indicador de empeoramiento de la función renal.»
No, no necesariamente.
Fundamento: Muchos pacientes con insuficiencia cardíaca aumentan los valores de creatinina sérica 0.3 mg/dl o más, durante el tratamiento con diuréticos. Esto no tiene que ser identificado automáticamente como un verdadero deterioro de la función renal, asociado a peores resultados: a veces un aumento de la creatinina, asociado a un aumento del hematocrito, puede ser signo de una disminución del volumen intravascular, y de una descongestión efectiva, que se asocia a mejores resultados («pseudo empeoramiento de la función renal»). En un ensayo, estos pacientes llegaron a requerir menos diálisis que otros.
MITO EXTRA
«La furosemida tiene un potente efecto para bajar la presión arterial.»
El efecto de la furosemida sobre la disminución de la presión arterial, es modesto.
Fundamento (2): Sobre la base de un número limitado de ensayos clínicos aleatorizados publicados, el efecto de disminución de la presión arterial sistólica/diastólica de los diuréticos de asa es -8/-4 mmHg, respectivamente, lo que probablemente es una sobrestimación. La calidad de la evidencia de las estimaciones de la presión arterial sistólica y diastólica se consideró «baja», debido al alto riesgo de sesgo de los estudios incluidos.
No hay diferencias clínicamente significativas en la disminución de la presión arterial entre diferentes fármacos de la clase de diuréticos de asa, en los que se incluye la furosemida.
