Autores: Pam R. Taub, MD, Adena Zadourian, BS, Hannah C. Lo, BS, Cameron K. Ormiston, BS, Shahrokh Golshan, PHD, Jonathan C. Hsu, MD, MAS.
Revista: JACC
Fecha de publicación: 23/2/2021
En este estudio randomizado y cruzado, la ivabradina demostró ser eficaz y segura para mejorar significativamente la frecuencia cardíaca y la calidad de vida en pacientes con POTS hiperadrenérgico.
Introducción
El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) es una afección multisistémica compleja y poco entendida. Afecta predominantemente a mujeres y la mayoría son jóvenes. Los pacientes con POTS experimentan un amplio espectro de síntomas debilitantes. Al pasar a una posición de pie los pacientes tienen un aumento de la frecuencia cardíaca de al menos 30 latidos/min. Esto a menudo se acompaña de mareos, palpitaciones, disnea, dolores de cabeza y casi síncope. Esta elevación posicional de la frecuencia cardíaca provoca fatiga extrema y debilidad, que perjudica su capacidad para permanecer erguido y realizar las tareas diarias. Por último, esto reduce el estado funcional de un paciente y la calidad de vida (CV). Estos síntomas pueden mejorar cuando los pacientes regresan a una posición reclinada.
El subtipo hiperadrenérgico, que comprende hasta el 50% de los POTS, se caracteriza por una activación anormal del sistema nervioso simpático, dando a lugar a respuestas anormales incluyendo frecuencia cardíaca elevada y disminución de la perfusión de órganos. Los niveles plasmáticos de noradrenalina (NA) se encuentran marcadamente elevados, tanto acostado como de pie, en comparación con los pacientes sanos. Actualmente no hay recomendaciones de Clase I para el tratamiento del POTS y la ivabradina tiene un efecto único con un mecanismo de acción selectivo, que específicamente bloquea ciertos canales a nivel del nodo sinusal, en consecuencia, reduce la frecuencia cardíaca directamente sin disminuir la presión arterial.
Estudios pequeños han demostrado el potencial beneficio de la ivabradina para el tratamiento del POTS, siendo este el primer estudio aleatorizado en el que los pacientes con POTS del subtipo hiperadrenérgico fueron tratados con ivabradina y comparados contra placebo.
Participantes
En este estudio se incluyeron pacientes de 18 años a 65 años con diagnóstico de POTS hiperadrenérgico, definido por niveles de NA inicial en bipedestación > 600 pg/ml y el aumento de la frecuencia cardíaca > 30 latidos / min con el cambio de postura de supina a posición de pie. Pacientes con frecuencia cardíaca en reposo <60 latidos/min, fibrilación auricular o taquicardia supraventricular fueron excluidos.
Estrategias de tratamiento, seguimiento y puntos finales
Utilizando un sistema aleatorio, doble ciego, con un diseño cruzado controlado con placebo, los pacientes incluidos fueron tratados inicialmente con ivabradina o placebo durante 1 mes, luego fueron sometidos a un periodo de wash out de 1 semana y por último se cruzaron al otro tratamiento durante 1 mes. El seguimiento en el estudio fue aproximadamente de 2,5 meses.
Los pacientes fueron tratados inicialmente con una dosis de 5 mg dos veces al día. Si la frecuencia cardíaca en decúbito supino en reposo era > 70 latidos/min, las dosis se aumentaba a 7,5 mg dos veces al día. El punto final primario fue el cambio en frecuencia cardíaca después de 1 mes con ivabradina. El secundario fue el cambio en la calidad de vida después de 1 mes de ivabradina. También se evaluaron cambios en los niveles plasmáticos de NA.
Características basales y resultados
En total, 22 pacientes completaron el estudio (edad promedio 32,5 ±11,4 años; 95% fueron mujeres).
Se observó una reducción significativa de la frecuencia cardíaca con ivabradina en la posición supina en comparación con placebo (basal 73.6±11.7 lpm, con ivabradina 64.9 ±6.5 lpm y con placebo 77.5±12.8 lpm – p<0,001). También se evidenció un menor aumento posicional de la frecuencia cardíaca desde la posición supina hasta la bipedestación con ivabradina en comparación con el valor inicial (basal 95.1±16.8 lpm, ivabradina 77.9±9.3 lpm y placebo 94.2±16.2 . p=0,001).
Ninguno de los pacientes experimentó bradicardia sintomática ni tampoco hubo episodios de hipotensión clínicamente significativa mientras fueron tratados con ivabradina. En cuanto a la calidad de vida comparado con placebo, se evidenciaron mejoras significativas en las medidas de calidad de vida del funcionamiento físico (p = 0,008) y funcionamiento social (p = 0,021). Como era de esperar, no hubo diferencias significativas entre el valor inicial y el placebo.
Comentarios
Se destaca que este es el primer estudio de randomizado que logra demostrar un beneficio de los efectos de la ivabradina en pacientes con POTS hiperadrenérgico. Se demostró que la ivabradina es segura y eficaz para reducir la frecuencia cardíaca en esta población de pacientes, incluso mejorando la calidad de vida.
Estudios recientes han planteado este síndrome como sintomatología del COVID prolongado. Si bien este estudio no incluyó pacientes con infección previa por COVID, podrían extrapolarse los resultados de este estudio y ser una herramienta en el tratamiento del POTS presente en aquellos pacientes con taquicardia post infección por coronavirus.
La reducción de 14 puntos de la frecuencia cardíaca media en este estudio es similar a la evidenciada en el estudio SHIFT que mostró una reducción de la frecuencia cardíaca media de 15 puntos. La mejora en frecuencia cardíaca se evidenció con un rango de dosis terapéutica de 5 a 15 mg/día, también similar a la de estudios previos. Como era de esperar, no hubo diferencias significativas en la presión arterial.
La principal limitante de este estudio es el pequeño tamaño de la muestra. Otra limitación fue que si bien los investigadores y los pacientes del estudio eran ciegos de la intervención, muchos pacientes notaron diferencias significativas de la frecuencia cardíaca, pudiendo sospechar que estaban en la rama de tratamiento con ivabradina.
