A raíz de un caso en humanos en Brasil, que llevó al cierre de las exportaciones de carne a China en dicha nación (1), revisamos en INFOMED el espectro de las enfermedades por priones en humanos, y su forma más frecuente, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
PUNTOS CLAVE
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Las enfermedades producidas por priones, y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en particular, son un grupo de enfermedades degenerativas raras del sistema nervioso central, rápidamente progresivas, que llevan inexorablemente a la muerte.
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Los priones son agentes infecciosos que se pueden transmitir y carecen de material genético. Están conformados solo por aminoácidos. La enfermedad empieza con una proteína priónica normal, que se convierte en una proteína priónica anormal, que se acumula en el sistema nervioso central, y lleva a la destrucción neuronal.
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El aspecto, en el microscopio, es el de una encefalopatía espongiforme, por la presencia de vacuolas pequeñas en distintas áreas funcionales del cerebro.
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Generalmente, afecta a adultos de 60 o más años (forma esporádica), aunque puede afectar a personas más jóvenes (formas hereditarias). Raramente, se adquiere en forma iatrogénica o por consumo de carne de vaca contaminada. Su incidencia es de 1 caso por cada millón de habitantes.
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Clínicamente, el paciente generalmente se presenta con una demencia rápidamente progresiva, acompañada de cambios marcados en la personalidad y en la conducta. En 12 meses aproximadamente avanza hasta la muerte.
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El diagnóstico es clínico, apoyado en los hallazgos de la resonancia magnética nuclear de encéfalo, el electroencefalograma, y pruebas en líquido cefalorraquídeo. El diagnóstico definitivo es por biopsia o necropsia del cerebro.
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No existe un tratamiento específico, y solo se aplican medidas de sostén y de control de síntomas.
Un grupo de enfermedades raras
Las enfermedades por priones son un grupo de patologías degenerativas raras del sistema nervioso de larga incubación, que una vez que presentan síntomas, progresan inexorablemente hasta la muerte (2). No hay ningún tratamiento efectivo.
Se han reconocido varias enfermedades por priones en humanos:
- Kuru. En tribus caníbales de Papua y Nueva Guinea, ya extinta.
- Creutzfeldt-Jakob.
- Nueva variante del Creutzfeldt-Jakob. Descrita en el Reino Unido y en Francia, comienza principalmente con síntomas psiquiátricos, con pacientes más jóvenes que los de otros tipos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, con una duración más larga de lo habitual.
- Síndrome de Gerstmann.
- Sträussler-Scheinker. Afecta a individuos de 20 a 60 años de edad, en forma hereditaria, solo en unas pocas familias en todo el mundo, y lleva a la muerte en 5 años.
- Insomnio fatal familiar. De herencia autosómica dominante, originada por una mutación en el codón 178 del gen PRNP, situado en el cromosoma 20 humano, en Italia.
- Variable de prionopatía sensible a proteasas.
Estas enfermedades tienen ciertas características en común:
- Acumulación de una proteína priónica (prion) resistente a las proteasas.
- Pérdida de neuronas.
- Proliferación de las células de la glia (células de «sostén» del sistema nervioso central).
- Presencia de vacuolas pequeñas en el neuropilo (este último, normalmente formado por sectores anatómicos y fisiológicos del sistema nervioso central, con alta densidad de neuronas, sinapsis y glia, en áreas del cerebro o de la médula, donde se acumula y procesa la información). Estas vacuolas son las que le dan el aspecto de «esponja» al tejido.
Las enfermedades priónicas se caracterizan por la acumulación anormal de una proteína en las células, llamada PrPsc.
Scrapie: ¿Por qué este nombre? Esta palabra viene del modelo animal que explica la patogenia de la enfermedad, a partir de una enfermedad degenerativa de priones de las ovejas o cabras, el Scrapie, «tembladera«, o prúrigo lumbar.
¿Qué es un prión? Un prión es una partícula infecciosa, que tiene la capacidad de transformar a otras proteínas celulares normales, en priones anómalos, y que es causa de un grupo de enfermedades degenerativas del sistema nervioso central, las encefalopatías espongiformes transmisibles.
Los priones son considerados agentes infecciosos. Es una proteína «mal plegada», que tiene la capacidad de contagiar a otras proteínas.
La proteína priónica puede estar en forma natural en muchas células, pero puede convertirse en patogénica cuando se altera su estructura secundaria, lo que lleva a un plegamiento alterado de su estructura terciaria. Su origen es una «mala síntesis» proteica.
Una diferencia con los otros agentes infecciosos, como los hongos, virus, bacterias y parásitos, es que el prión no tiene material genético: solo tiene aminoácidos.
Es una glucoproteína de membrana, de 20 a 30 kD, que se codifica originalmente en el brazo corto del cromosoma 20, en un gen autosómico dominante. Se expresa en tejido neuronal, cardíaco, muscular, pancreático y hepático.
El término surge en 1982, en contexto de la investigación de una enfermedad crónica del sistema nervioso central de los bovinos, la encefalopatía espongiforme bobina («síndrome de la vaca loca»), que en humanos se denominó enfermedad de Creutzfeldt- Jakob.
Los priones se propagan mediante la transmisión de las proteínas anómalas, con mal plegamiento, que generan una reacción en cadena sobre otras proteínas, que se acumulan.
Son resistentes a las proteasas (proteínas que degradan proteínas). Todos los priones llevan a la formación de beta-amiloide plegado. Este se acumula en las neuronas, y lleva a la muerte de estas.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: generalidades
Esta es la enfermedad por priones más frecuente. La forma más frecuente es la esporádica o idiopática.
Es una enfermedad degenerativa, que provoca demencia rápidamente progresiva, trastornos del comportamiento, mioclonias, y en última instancia, la muerte.
Los síntomas pueden ser parecidos a los de otras demencias, como la enfermedad de Alzheimer, pero en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, avanzan más rápido. Afecta a adultos. Cobró relevancia en la década del 90 por un brote en el Reino Unido relacionado con la ingesta de carne vacuna contaminada de animales con encefalopatía espongiforme bovina.
Su incidencia es de 1 a 2 casos por millón de habitantes. La mayoría son adultos mayores.
¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (3)?
La enfermedad se caracteriza por un rápido deterioro mental, que generalmente ocurre en unos meses. Los signos y los síntomas tempranos generalmente incluyen lo siguiente:
- Cambios en la personalidad y la conducta.
- Pérdida de memoria.
- Visión borrosa o ceguera.
- Insomnio.
- Descoordinación o ataxia.
- Dificultad para hablar o afasia.
- Dificultad para tragar o disfagia.
- Movimientos bruscos repentinos (mioclonias).
A medida que la enfermedad avanza, los síntomas cognitivos y conductuales empeoran. La mayoría de las personas finalmente entran en coma, y mueren dentro del año de la fecha de inicio de síntomas.
En las personas con una variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob menos frecuente, los síntomas psiquiátricos suelen ser más notables al principio. En muchos casos, las personas presentan demencia en etapas más avanzadas de la enfermedad.
¿Cómo se transmite la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob?
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob puede desarrollarse de 3 formas:
Esporádica
Forma más frecuente (enfermedad Creutzfeldt-Jakob espontánea o enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).
Hereditaria o genética
<15% de las personas con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tiene antecedentes familiares de la enfermedad, o una mutación genética relacionada con la enfermedad (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob hereditaria).
Por contaminación
Un número reducido de personas han desarrollado la enfermedad tras haber estado expuestas a tejido humano infectado durante un procedimiento médico, como un trasplante de córnea, o de piel, o una neurocirugía con material contaminado (los métodos de limpieza estándar no destruyen a los priones anormales), o un implante de duramadre (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob iatrogénica).
Un pequeño número de personas ha desarrollado también la enfermedad a partir de haber comido carne de vacas contaminada (por encefalopatía espongiforme bovina).
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad de Creutzfeldt – Jakob?
La mayoría de los casos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se producen por razones desconocidas, y no se pueden identificar factores de riesgo. Existen algunos factores que parecen estar relacionados con diferentes tipos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob:
- Edad: La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica tiende a desarrollarse en adultos mayores (alrededor de 60 años).
- Factores genéticos: El comienzo de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob hereditaria ocurre un poco antes, incluso antes de cumplir los 30 años. Estos individuos tienen una mutación genética que provoca la enfermedad (con un solo gen alcanza, ya que su transmisión es autosómica dominante). En estos individuos, suele hacerse consejo genético, en relación con la posibilidad de afectar a su descendencia.
- Exposición a tejido contaminado: Se han descrito casos por administración de hormona humana del crecimiento, o trasplantes de tejidos infectados.
- Carne contaminada: El riesgo por esta vía es muy bajo, aunque se han descrito casos de enfermedad contraída por esta vía.
¿Cómo se previene la enfermedad de Creutzfeldt- Jakob?
Cuando hablamos de prevención, nos referimos principalmente a la forma iatrogénica, y por alimentos contaminados. Los hospitales y otras instituciones médicas siguen políticas claras para prevenir esta enfermedad:
- Uso exclusivo de hormona humana del crecimiento artificial.
- La destrucción de los instrumentos quirúrgicos que se hayan utilizado en el cerebro o en el tejido nervioso de una persona que se sabe o se sospecha que padece la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
- Uso de kits descartables para las punciones lumbares.
Para garantizar la seguridad del suministro de sangre, las personas con riesgo de exposición a la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob o a la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, no se consideran aptas para donar sangre.
¿Cómo se hace el diagnóstico de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (4)?
Se estudia generalmente en el contexto de un paciente con una demencia rápidamente progresiva. El diagnóstico se hace tras cumplir criterios clínicos (demencia rápidamente progresiva + mioclonias + ataxia y/o alteraciones visuales), excluir otros trastornos más comunes, y una prueba positiva de real-time quaking induced conversion test, y/o pruebas complementarias sugestivas (resonancia magnética nuclear, electroencefalograma, líquido cefalorraquídeo).
Sin diagnóstico histopatológico, hablamos de diagnóstico probable (con este último, hablamos de diagnóstico de certeza, pero requiere una biopsia cerebral).
En general, no se llega a hacer nunca una biopsia cerebral, si se acostumbra a hacer una autopsia.
Resonancia magnética nuclear de encéfalo
Sirve para descartar otras causas de demencia rápidamente progresiva. Suele haber hiperintensidad en la corteza cerebral y cuerpo estriado. Suele ser la prueba más sensible para el diagnóstico, principalmente en etapas tempranas. Hay algunas alteraciones características.
Electroencefalograma
El patrón característico es el de complejos periódicos de ondas agudas, sincrónicos, bi o trifásicos, sobre ambos hemisferios cerebrales. Este patrón apoya el diagnóstico. Su aparición está en relación con la degeneración de la corteza.
Otros patrones son la actividad delta rítmica intermitente frontal, el patrón altamente cíclico, y el trazado de muy bajo voltaje.
Proteínas marcadoras en líquido cefalorraquídeo
Hay distintas pruebas que son características en el líquido cefalorraquídeo:
- Real-time quaking induced conversion (conversión inducida por temblor en tiempo real): Este es un ensayo que detecta la proteína priónica. Es la prueba más sensible y específica. Se usa una muestra de líquido cefalorraquídeo.
- Proteína 14-3-3 Esta apoya el diagnóstico. La sensibilidad es del 92% (un resultado negativo no descarta), y la especificidad es del 80% (esto arroja un alto riesgo de resultados falsos positivos). Puede haber resultados falsos positivos en el herpes simplex, en la encefalopatía hipóxica, en las metástasis cerebrales, en los síndromes para-neoplásicos, en encefalopatías metabólicas y en la enfermedad de Alzheimer. Suele ser un marcador más de muerte celular, que de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
- Proteína Tau Un valor de proteína Tau > 1150 picogramos por mililitro tiene más especificidad y sensibilidad que una proteína 14-3-3 positiva.
- Examen de líquido cefalorraquídeo En general, no hay células, y la glucosa es normal. El 40% puede tener proteínas elevadas.
¿Cómo se trata la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob?
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob no tiene tratamiento. Solo se aplican medidas de sostén, y tratamiento sintomático.
