Cada vez más vemos, en la práctica diaria, personas con diagnóstico de enfermedad celíaca. ¿Es más frecuente ahora que hace algunos años? Revisamos en INFOMED un metaanálisis y revisión publicado hace unos años en Gastroenterology (1), con las respuestas.
PUNTOS CLAVE
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La enfermedad celíaca es una afección inmunomediada que se caracteriza por la inflamación del intestino delgado por la ingestión de gluten.
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La prevalencia de la enfermedad celíaca confirmada por biopsia se estima en 0.7%, mientras que el diagnóstico, basado en serología, se estima en el 1.4% de la población.
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La incidencia de la enfermedad celíaca varía geográficamente, y parece estar aumentando con el tiempo, en varias regiones del mundo: Norte de África, Medio Oriente, India y norte de China.
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La prevalencia global, basada en anticuerpos, ronda el 1%, y de 1:70 a 1:300 habitantes en la mayoría de los países, cuando se usan anticuerpos y biopsia para su diagnóstico.
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Los estudios de detección sugieren que la enfermedad celíaca está subdiagnosticada, probablemente debido a individuos que presentan enfermedad celíaca no clásica, o silenciosa.
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La enfermedad celíaca parece ser un «iceberg», del que solo vemos la punta: un estudio en Italia mostró que la relación entre personas sin síntomas, y con síntomas, es de 7:1.
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En el siglo XXI, la incidencia en mujeres de enfermedad celíaca fue de 17.4 casos por 100.000 personas-año, en comparación con 7.8 en varones.
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La incidencia específica de niños fue de 21.3 por 100.000 personas-año, en comparación con 12.9 en adultos.
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Los cambios porcentuales mostraron que la incidencia de enfermedad celíaca aumentó en un 7.5% por año, durante las últimas décadas. El 72.7 % de los estudios mostró qué la incidencia aumentó con los años.
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La enfermedad celíaca en el mundo es cada vez más frecuente, probablemente por un avance en la industrialización, mayor exposición al gluten, mejores y más accesibles pruebas diagnósticas, y un mayor conocimiento de la enfermedad por parte de los médicos y de la población.
Una enfermedad autoinmune, con un gatillo ambiental y una base genética
La enfermedad celíaca es una afección inmunomediada, que se caracteriza por la inflamación del intestino delgado por la ingestión de gluten.
También se la llama enteropatía sensible al gluten. Es una enfermedad autoinmune, en la cual el gluten y proteínas relacionadas, presentes en el trigo y cereales derivados (es decir, un componente ambiental), generan inflamación en el intestino delgado, en individuos genéticamente predispuestos.
¿Cuán frecuente es la enfermedad celíaca?
La prevalencia de la enfermedad celíaca confirmada por biopsia se estima en 0.7%, mientras que el diagnóstico, basado en serología, se estima en el 1.4% de la población.
La incidencia de la enfermedad celíaca varía geográficamente, y parece estar aumentando con el tiempo, en varias regiones del mundo: en el Norte de África, Medio Oriente, India y norte de China, es cada vez más frecuente.
La prevalencia global, basada en anticuerpos, ronda el 1%, y de 1:70 a 1:300 habitantes en la mayoría de los países, cuando se usan anticuerpos y biopsia para su diagnóstico.
Un problema de diagnóstico
Los estudios de detección sugieren que la enfermedad celíaca está subdiagnosticada, probablemente debido a individuos que presentan enfermedad celíaca no clásica, o silenciosa.
Esta enfermedad se asocia con cargas significativas para los pacientes y los cuidadores sociedad, incluidos los elevados costos financieros de una dieta sin gluten, la exposición inadvertida al gluten, el impacto psicosocial de seguir una dieta estricta, y el aumento en el riesgo de complicaciones.
La enfermedad celíaca parece ser un «iceberg», del que solo vemos la punta (2): un estudio en Italia mostró que la relación entre personas sin síntomas, y con síntomas, es de 7:1.
Un nuevo estudio en busca de «los números» de la enfermedad celíaca
Un grupo internacional de investigadores, con integrantes de Canadá, Estados Unidos, China y Suecia, llevó adelante una revisión sistemática y un metanálisis, con el objetivo de definir la incidencia mundial de personas con enfermedad celíaca en el siglo XXI.
Para esto buscaron 2 grandes bases de datos biomédicos, estudios poblacionales que informaran la incidencia de enfermedad celíaca en la población general, niños o adultos. No se impusieron límites al año o idioma de publicación.
Se excluyeron estudios que hablaran solo de la incidencia de la enfermedad celíaca en una población específica (por ejemplo, mujeres con diabetes tipo 1).
Los resultados: ¿qué encontraron en este estudio?
De 11.189 citas, se identificaron 86 estudios elegibles para su inclusión, de los cuales 50 se consideraron adecuados para análisis. En el siglo XXI, la incidencia en mujeres de enfermedad celíaca fue de 17.4 casos por 100.000 personas-año, en comparación con 7.8 en varones.
La incidencia específica de niños fue de 21.3 por 100.000 personas-año, en comparación con 12.9 en adultos. Los cambios porcentuales mostraron que la incidencia de enfermedad celíaca aumentó en un 7.5 % por año, durante las últimas décadas.
El 72.7 % de los estudios mostró qué la incidencia aumentó con los años.
La incidencia de la enfermedad celíaca aumentó en la mayoría de las regiones geográficas, como Estados Unidos, Reino Unido, Escocia, Suecia. Algunos países estabilizaron las tasas de la enfermedad celíaca en niños, como en Finlandia, Gales, y el Reino Unido. En adultos, el único país en el que bajó la incidencia fue Finlandia, entre 2005 y 2014.
Las conclusiones: ¿qué nos deja este estudio?
La incidencia de enfermedad celíaca es mayor en mujeres y niños. En general, la incidencia ha aumentado significativamente en la segunda mitad del siglo XX, y en el siglo XXI, en todo el mundo occidental.
Se necesitan estudios demográficos en África, Asia y América Latina para proporcionar una visión integral de la incidencia global de la enfermedad celíaca: las tasas acá están subiendo, probablemente en relación con el avance de la industrialización y a un mejor diagnóstico.
Viendo «los por qué»
En las últimas décadas, la incidencia de la enfermedad celíaca aumentó drásticamente, principalmente en muchas naciones industrializadas.
Antes se consideraba una condición que se manifiestaba predominantemente en la infancia. Ahora, en cambio, es un diagnóstico común en los adultos. En efecto, vemos menos enfermedad intestinal, y más extraintestinal en el consultorio.
La enfermedad sigue siendo diagnosticada en una forma desproporcionada en mujeres, aunque la incidencia sigue aumentando entre los hombres.
Una cuestión geográfica (y de pruebas)
La incidencia de la enfermedad celíaca ha sido ampliamente estudiada en Europa, América del Norte y Oceanía. Por el contrario, los estudios poblacionales sobre la incidencia de esta en África, Asia y América Latina, no son tan abundantes.
La introducción de pruebas diagnósticas serológicas y métodos no invasivos a finales del siglo XX, hicieron el diagnóstico de la enfermedad celíaca, mucho más eficiente y frecuente. Por ejemplo, en Calgary, Canadá, la incidencia de la enfermedad en niños se triplicó después de la implementación de pruebas de anticuerpos antiendomisio.
Los criterios diagnósticos de la enfermedad celíaca también han cambiado con el tiempo, lo que llevó a un aumento de diagnósticos. Por ejemplo, algunas sociedades pediátricas permiten el diagnóstico serológico de la enfermedad celíaca, sin biopsia confirmatoria, en niños que cumplen ciertos requisitos clínicos, genéticos y criterios serológicos.
Como se observó en el sur de Escocia, Estados Unidos, y en Reino Unido, el 56% de los niños en 2016 fueron diagnosticados sin biopsia.
Las pruebas simplificadas también han dado lugar a un aumento de las derivaciones para realizar endoscopias, particularmente para pacientes con síntomas gastrointestinales, y más leves.
Sabemos más (y buscamos más)
El mayor reconocimiento de la enfermedad celíaca por parte de los médicos llevó a evaluar pacientes con presentaciones «no clásicas» (es decir, con síntomas extraintestinales).
También se han adoptado estrategias de detección en individuos asintomáticos pertenecientes a grupos potencialmente en riesgo, como aquellos con diabetes tipo 1, autismo o familiares en de primer grado con enfermedad celíaca. Esto puede reflejarse en el importante aumento de pedidos de serologías específicas para celiaquía, por parte de los profesionales de la salud.
Además, la dieta sin gluten está más presente dentro de la sociedad, lo que lleva a los pacientes a solicitar a sus médicos de atención primaria que les realicen pruebas para descartar enfermedad celíaca.
Con una mayor conciencia de la existencia de la enfermedad celíaca, la incidencia de esta enfermedad aumenta.
Cuestión de género
Los estudios de detección entre adultos muestran una aparición similar de la enfermedad en hombres y mujeres.
Las razones de por qué el diagnóstico de enfermedad celíaca es casi 2 veces más común en las mujeres, puede estar relacionado con las diferencias de sexo en los patrones de utilización de la atención sanitaria (las mujeres, en general, acuden más a la consulta médica).
Además, algunas condiciones asociadas con la enfermedad celíaca son más comunes en mujeres (por ejemplo, hipotiroidismo), lo que puede llevar a una mayor tasa de detección de la enfermedad celíaca entre las mujeres.
A medida que la incidencia aumentó con el tiempo, la diferencia por sexos parece haberse amplificado en algunos países.
Niños en punta (aunque subiendo menos en algunas zonas)
En este análisis agrupado, los niños tuvieron 2 veces más probabilidades de ser diagnosticados con enfermedad celíaca, en comparación con los adultos.
Las diferencias específicas en la incidencia de enfermedad celíaca variaron según la región: los estudios de Nueva Zelanda, Reino Unido y Estados Unidos mostraron un aumento de la incidencia en adultos, mayor qué en pacientes pediátricos.
La creciente incidencia de la enfermedad celíaca muestra un mejor reconocimiento y cribado en adultos.
El factor ambiental
Se está produciendo un aumento genuino en la incidencia de la enfermedad celíaca, más allá de las mejoras diagnósticas, muy probablemente debido a factores ambientales.
La “epidemia sueca” presenta patrones interesantes en la incidencia pediátrica, y ha sido una fuente importante para investigar posibles mecanismos causales de esta tendencia:
- La enfermedad celíaca fue diagnosticada en aproximadamente el 3% de los niños suecos nacidos entre 1984 y 1996. Muchos de estos diagnósticos se atribuyeron a los altos niveles de gluten en la alimentación de los lactantes después de la interrupción de la lactancia materna.
Dos cohortes nacionales (en Noruega y Dinamarca) destacaron el uso de antibióticos en el primer año de vida como causa del aumento del riesgo de desarrollar enfermedad celíaca, incluido un efecto de gradiente de dosis.
La «hipótesis de la higiene» sugiere que una disminución en la exposición a microbios en las primeras etapas de la vida, da como resultado una respuesta inmune «sobreactivada» más adelante en la vida. Esto se postula como causa de varios trastornos autoinmunes, incluida la enfermedad celíaca.
Otros factores, como la estación de nacimiento, las infecciones infantiles tempranas, la latitud y el modo de parto, también se propusieron como un factor de riesgo de desarrollar enfermedad celíaca.
Distintas tendencias, región por región
Algunas regiones están demostrando una estabilización, o disminución, en la incidencia de la enfermedad celíaca:
- En Finlandia, la incidencia en adultos disminuyó un 3.4% anualmente, de 2005 a 2014, y la incidencia infantil se estabilizó de 2008 a 2013.
- Después de décadas de fluctuaciones en la incidencia, Suecia, un punto de inflexión en 2003, y la incidencia de la enfermedad celíaca de inicio en la infancia se estabilizó entre 2003 y 2009.
Como estas regiones representan áreas con una de las mayores incidencias de esta enfermedad, es posible que la enfermedad celíaca haya alcanzado su máxima incidencia en estas naciones.
Dieta sin gluten (por las dudas)
Alternativamente, la estabilización de la incidencia puede resultar en parte de la adopción de una dieta sin gluten entre quiénes no tienen diagnóstico establecido de enfermedad celíaca. Los individuos que se autodiagnostican como «con sensibilidad al gluten» o perciben los beneficios para la salud de eliminar el gluten de su dieta, sin tener diagnóstico de enfermedad celíaca.
De hecho, la prevalencia de individuos llevando una dieta sin gluten, sin diagnóstico de enfermedad celíaca, aumentó notablemente en los últimos años (es decir, está más de moda).
Además, dada la heredabilidad de la enfermedad celíaca, los familiares de primer grado pueden iniciar el tratamiento con una dieta sin gluten, sin haberse hecho una prueba.
Con una proporción de personas que siguen sin diagnóstico, ya sea porque no se hacen la prueba, o porque se prueban cuando ya se sigue una dieta sin gluten (reduciendo así la sensibilidad de las pruebas de diagnóstico), la verdadera incidencia de la enfermedad celíaca diagnosticada está enmascarada.
Falta de datos e industrialización (en países en desarrollo)
Una brecha importante en la literatura es la escasez de datos poblacionales en los países industrializados nuevos, fuera del mundo occidental. Un metaanálisis reciente estimó que la prevalencia de enfermedad celíaca era del 0.6% en Asia, del 0.5% en África y el 0.4% en América del Sur.
Los estudios epidemiológicos mundiales documentaron una incidencia en rápido aumento de la enfermedad inflamatoria intestinal en varias de estas regiones.
Es probable que se produzca un aumento análogo en la incidencia de enfermedad celíaca en los países de estas áreas, que se vuelven más industrializadas.
Referencias
