Analizamos en INFOMED una revisión de endocarditis infecciosa, publicada en Mayo Clinic Proceedings en abril del 2020 (1), con todo lo que tenemos que saber de esta patología descubierta hace más de 350 años. Abordamos acá su manejo, tratamiento antibiótico, el tratamiento adyuvante y quirúrgico, así como distintas situaciones especiales.
PUNTOS CLAVE
-
La endocarditis infecciosa fue descrita por primera vez hace más de 350 años. Es la infección de la superficie interna del corazón, o endocardio.
-
Las manifestaciones clínicas pueden comprender cualquier sistema de órganos, y las manifestaciones cardíacas incluyen la presencia de vegetaciones y abscesos en las válvulas, extensión perianular de la infección, y miopericarditis.
-
El ecocardiograma es crucial en el diagnóstico de endocarditis, pero las modalidades alternativas de imágenes están jugando un rol creciente en el diagnóstico y en el manejo de esta patología.
-
El manejo multidisciplinario es fundamental: se requiere de cardiólogos, cirujanos cardíacos, infectólogos, especialistas en imágenes, neurólogos y médicos clínicos.
-
El grupo de la Mayo Clinic llevó adelante una revisión sistemática de la literatura de los últimos 20 años. Resumen en esta revisión los aspectos claves de la endocarditis infecciosa, con foco en los avances en el diagnóstico, y la población de riesgo, que incluye a pacientes con dispositivos intracardíacos y enfermedades cardíacas congénitas.
¿Cuál es el manejo de la endocarditis infecciosa?
El manejo de la endocarditis infecciosa se basa en el tratamiento antibiótico, en las terapias médicas adyuvantes, y en la cirugía.
Tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico óptimo es de más de 4 semanas, con un agente bactericida, para erradicar la infección. El tratamiento inicial es en general empírico, basado en el paciente y en la epidemiología.
ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS PARA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Válvula nativa
Vancomicina 20 mg/kg (dosis de carga) y 15 mg/kg cada 12 horas IV
(+)
Cefepime 2 gramos cada 8 horas
Gérmenes más frecuentes: Stafilococo aureus, Streptococo viridans, Streptococo gallolitycus (bovis), Enterococo, grupo HACEK.
Válvula protésica
Ídem esquema qué válvula nativa.
Gérmenes más frecuentes: Stafilococo aureus, Stafilococo coagulasa-negativo, Enterococo.
Endocarditis con cultivos negativos
Vancomicina IV
(+)
Ceftriaxona IV
(+)
Gentamicina 3 mg/kg cada 24 horas (dividido en 3 dosis) IV, o Doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO
Gérmenes más frecuentes: Coxiella burnetii, Bartonella, Brucella.
Tips para el tratamiento antibiótico…
Endocarditis infecciosa por estreptococos (viridans y gallolyticus o bovis)
Este depende de los datos de la CIM (concentración inhibitoria mínima) a penicilinas:
Cepas altamente susceptibles.
- Monoterapia con penicilina o ceftriaxona IV.
- En aquellos que no toleran la penicilina, la opción es vancomicina.
- La adición de gentamicina durante las 2 semanas iniciales es útil cuando las cepas no son altamente susceptibles a penicilinas, o cuando el paciente tiene válvulas o material protésico.
Endocarditis por estafilococo
El tratamiento depende si es un coagulasa-positivo (aureus), o negativo (epidermidis o lugdunensis), y si hay o no una válvula o material protésico.
- Prótesis nativa, con Stafilococo aureus meticilino-sensible (SAMS), típicamente se trata con Beta-lactámicos (nafcilina o cefazolina).
- Prótesis nativa, con Stafilococo aureus meticilino-resistente (SAMR), la elección es vancomicina (una alternativa es la daptomicina).
Aminoglucósidos/ Rifampicina:
No se recomiendan en la endocarditis de válvula nativa por Estafilococo en general. Sí se recomiendan, en combinación con Beta-lactámicos (SAMS) o con vancomicina (SAMR) en la endocarditis de válvula o con material protésico, las primeras 2 semanas, ya que se forman biofilms.
Endocarditis por Enterococo
La resistencia a penicilinas y aminoglucósidos está en aumento. Se usan terapias combinadas, con penicilina y aminoglucósidos.
Un régimen alternativo es ampicilina + ceftriaxona (ante cepas resistentes a aminoglucósidos, o ante riesgo alto de nefrotoxicidad u ototoxicidad).
Terapias médicas adyuvantes: ¿cuáles son?
Anticoagulación en pacientes con endocarditis infecciosa de válvula mecánica
En los pacientes con válvulas mecánicas, anticoagulados, se recomienda suspender la anticoagulación, si tuvieron un evento embólico del sistema nervioso central en las últimas 2 semanas (en un trabajo retrospectivo encontraron que los pacientes con endocarditis de una válvula protésica anticoagulado, tuvieron más mortalidad que los que tuvieron una endocarditis de válvula nativa, y el 73%, murieron de una complicación del sistema nervioso central).
Al reiniciar la anticoagulación, se inicia vía intravenosa, con heparina sódica, y luego se rota a warfarina o acenocumarol.
Antiagregación
Si el paciente con endocarditis infecciosa estaba con antiagregación, se mantiene el tratamiento. No hay recomendación de iniciar la antiagregación por la endocarditis en sí.
Estatinas
Los tratamientos previos con estatinas se asociaron con tasas más bajas de episodios embólicos en la endocarditis infecciosa (- 70% de riesgo). No está indicado iniciar tratamiento con estatinas solo por la endocarditis infecciosa.
Tratamiento quirúrgico
INDICACIONES DE CIRUGÍA EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Falla cardíaca
- Por disfunción valvular, o fístula intracardíaca, que causa edema pulmonar, o shock cardiogénico.
Infección persistente
- Agrandamiento de las vegetaciones, o bacteriemia persistente, a pesar de un adecuado tratamiento antibiótico.
Complicación de la infección
- Infección no controlada, que resulta en absceso, bloqueo cardíaco, o lesión penetrante.
Prevención de embolias
- Vegetación móvil > 10 mm, en particular en comisura anterior de válvula mitral, en contexto de un episodio embólico previo.
Las indicaciones de cirugía, en general, son la presencia de disfunción valvular que produce insuficiencia cardíaca, la bacteriemia persistente a pesar del tratamiento antibiótico, y la endocarditis infecciosa por hongos o microorganismos multi-resistentes.
Una vez que se decide la cirugía, la siguiente decisión que se debe tomar, es el momento de la cirugía.
La Sociedad Europea de Cardiología define a las cirugías como de emergencia (< 24 horas), de urgencia (dentro de los pocos días), y electiva (1-2 semanas desde el inicio de antibióticos).
La AHA (América Heart Association) habla de cirugías tempranas, cuando son durante la hospitalización, y luego de completar un curso completo de antibióticos.
A pesar de estas diferencias, ambas guías recomiendan evitar retrasar la cirugía una vez tomada la decisión, en presencia de:
- (i) compromiso hemodinámico
- (ii) infección no controlada, evidenciada por fiebre persistente o extensión perivalvular de la infección
En pacientes con un stroke mayor o hemorragia intracraneal, la AHA recomienda postergar la cirugía al menos 4 semanas.
Situaciones especiales en la endocarditis infecciosa
1. Dispositivos cardíacos implantables electrónicos
Su infección puede ser a nivel del bolsillo del implante, los cables, o a nivel de la superficie del endocardio. Entre los factores de riesgo para la infección tenemos la revisión de los dispositivos, el hematoma del bolsillo del dispositivo, los pacientes con comorbilidades (diabetes mellitus, cáncer, insuficiencia cardíaca y uso de corticoides).
El diagnóstico se basa en los cultivos de sangre, y en el ecocardiograma, especialmente transesofágico. El PET con 18-FDG puede ser también útil (principalmente en infecciones del bolsillo), con una sensibilidad y especificidad del 96 y 97 %, respectivamente.
Una vez hecho el diagnóstico, se debe indicar el tratamiento antibiótico y la extracción del dispositivo. Hasta el 36% de los pacientes con bacteriemia por estafilococo tienen infección del dispositivo implantable.
2. Prevención de la endocarditis infecciosa: ¿hay que hacer profilaxis antibiótica?
El concepto tiene 6 décadas: la AHA recomendó desde 1955 penicilina intramuscular en individuos con enfermedad cardíaca reumática y enfermedad cardíaca congénita antes de los procedimientos dentales.
Actualmente, esto se deja solo para individuos de alto riesgo. No hay recomendación para individuos que van a realizarse procedimientos del tubo digestivo, o del árbol genitourinario.
INDICACIONES DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA ANTES DE PROCEDIMIENTOS DENTALES
American College of Cardiology (ACC)- American Heart Association (AHA)
- Historia de endocarditis infecciosa
- Enfermedad cardíaca congénita: cardiopatía cianótica no reparada o reparada con material protésico (durante los 6 meses luego de la cirugía), o siempre, sino se reparó el defecto.
European Society of Cardiology (ESC)
- Ídem AHA-ACC
- Pacientes con una válvula anormal, o con regurgitación valvular que se sometieron a trasplante cardíaco.
3. Válvulas protésicas transcatéter y dispositivos intracardíacos
Su uso sufrió un aumento exponencial en la última década. El procedimiento más usado es el reemplazo valvular aórtica por vía transcateter (TAVR, por su sigla en inglés), seguido de la reparación de la válvula aórtica por vía transcateter, y el cierre de las fichas paravalvulares con parches vasculares.
El riesgo de infección de estos dispositivos parece ser similar al de las válvulas protésicas.
4. Cardiomiopatía hipertrófica
No se recomienda en esta población profilaxis antibiótica de rutina antes de procedimientos odontológicos.
5. Enfermedad cardíaca congénita
Gracias a los avances en la cirugía, su incidencia subió. En 2010, 2.4 millones de individuos en los Estados Unidos vivían con esta patología.
Estos tienen un riesgo aumentado de presentar endocarditis infecciosa, más si tienen algún material protésico, o si tienen un shunt intracardíaco luego de la reparación, o si tiene una cardiopatía cianótica no corregida. Los hombres tienen mayor riesgo que las mujeres.
