Repasamos en INFOMED, a partir de Uptodate, todo lo que deberíamos saber de esta enfermedad (1). En esta parte, sus manifestaciones clínicas, sus hallazgos en las pruebas complementarias, los diagnósticos diferenciales, cómo se llega al diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico.
PUNTOS CLAVE
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La presentación clínica de la Encefalopatía de Hashimoto es heterogénea, con un curso agudo, subagudo, o más crónico, de deterioro del estado mental, que se acompaña frecuentemente de convulsiones y mioclonías. Algunos pacientes pueden tener una evolución rápida y fulminante.
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Unos pocos pacientes presentan coma y otros, características psiquiátricas aisladas.
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Respecto a su evaluación y diagnóstico, la presencia de títulos elevados de anticuerpos antitiroideos, y la exclusión de otras causas de encefalopatía, respaldan el diagnóstico de Encefalopatía de Hashimoto.
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Otros hallazgos de las pruebas complementarias, NO son específicos. No obstante, la resonancia magnética, el electroencefalograma, el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y otros estudios de laboratorio son esenciales en estos pacientes para descartar otras causas de encefalopatía.
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En un paciente con encefalopatía y niveles elevados de anticuerpos antitiroideos, en el que se han descartado rigurosamente otras causas de encefalopatía, se sugiere un ensayo inicial de terapia con glucocorticoides.
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También se han utilizado otros tratamientos inmunosupresores en pacientes que no pueden tomar glucocorticoides, que son refractarios a los glucocorticoides o que sufren una recaída después del tratamiento inicial.
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Respecto al pronóstico, la mayoría de los pacientes tienen un buen pronóstico, pero una minoría tiene déficits cognitivos persistentes, en particular aquellos con enfermedad de larga duración sin tratamiento.
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Las recaídas pueden requerir terapia inmunosupresora prolongada.
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la Encefalopatía de Hashimoto?
La enfermedad se caracteriza por un cuadro de inicio agudo o subagudo de un síndrome confusional, con alteración de la conciencia.
Se han descrito 2 patrones de presentación:
1. Un patrón similar al de un accidente cerebrovascular, con episodios múltiples, recurrentes, agudos o subagudos de déficits neurológicos focales, con un grado variable de disfunción cognitiva y alteración de la conciencia. 25 % de los pacientes siguen esta evolución.
2. Un patrón de presentación difuso y progresivo, caracterizado por un deterioro cognitivo lentamente progresivo con demencia, confusión, alucinaciones o somnolencia. Algunos casos tienen una presentación más fulminante, en la que se produce un rápido deterioro, hasta llegar al ϲοma. En una revisión, sistemática, el 15 % de los pacientes presentaron ϲoma.
Estos patrones clínicos pueden superponerse.
Además de los cambios en la función y en el estado mental, otros signos son comunes en ambos grupos:
- Convulsiones tónico- clónicas, focales o generalizadas (50-66 %). Estas son un síntoma de presentación en el 47 % de los pacientes. Se ha informado de un status epiléptico en el 25 %.
- Mioclono o temblor (38 %). El mioclono puede ser focal, o multifocal.
- Hiperreflexia difusa y otros signos del tracto piramidal (85 %).
- Psicosis (25-36 %). En particular alucinaciones visuales, pero también delirios paranoides.
- Síntomas psiquiátricos aislados (10-25 %).
A largo plazo, la evolución puede ser autolimitada, recurrente-remitente, o progresiva.
Los síndromes raros asociados con la Encefalopatía de Hashimoto incluyen:
- Cerebelopatía, con o sin trastornos cerebrales.
- Mielopatía aislada.
- Corea.
En casos excepcionales, se ha descrito la afectación del sistema nervioso periférico, la polineuropatía desmielinizante y/o la amiotrofia.
NO hay síntomas sistémicos, incluida la fiebre, con raras excepciones.
Los síntomas neurológicos pueden ocurrir en pacientes con un diagnóstico conocido de tiroiditis de Hashimoto, o en pacientes sin un diagnóstico previo.
El desarrollo de tiroiditis de Hashimoto clínica puede ocurrir hasta 3 años después de la presentación de la Encefalopatía de Hashimoto.
¿Cuáles son los hallazgos en las pruebas complementarias?
# Hallazgos de laboratorio.
1. Anticuerpos anti-tiroideos.
Esta es una característica esencial de la Encefalopatía de Hashimoto:
– Anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (TPOAb) y/o
– Anticuerpos anti-tiroglobulina (TgAb).
El nivel medio de anti-TPOAb en el momento del diagnóstico es de 900 UI/ml.
NO existe una relación clara entre la gravedad de los síntomas neurológicos y el tipo o la concentración sérica de anticuerpos. Además, los niveles de anticuerpos pueden o no disminuir después del tratamiento.
Dada la prevalencia de estos anticuerpos en la población general sana del 2-20 %, esto NO puede considerarse un hallazgo específico de la Encefalopatía de Hashimoto.
En LCR, los anticuerpos anti-tiroideos se miden con poca frecuencia. Una serie de casos encontró que 9 de 12 pacientes con Encefalopatía de Hashimoto y anticuerpos anti-tiroideos séricos elevados tenían títulos elevados de autoanticuerpos en el LCR. La especificidad y la sensibilidad de los anticuerpos antitiroideos en el LCR NO se saben con claridad.
2. Hormonas tiroideas.
La función de la glándula tiroides varía entre los pacientes con Encefalopatía de Hashimoto, desde hipotiroidismo manifiesto, hasta hipertiroidismo manifiesto.
En revisiones sistemáticas:
– 23-35% de los pacientes con Encefalopatía de Hashimoto tienen hipotiroidismo subclínico.
– 17-25 % tienen hipotiroidismo manifiesto.
– 7 % son hipertiroideos.
– El resto, son eutiroideos.
Esto quiere decir que la mayoría van a ser eutiriodeos al momento del diagnóstico.
3. Análisis del LCR
El LCR es ANORMAL en el 80 % de los pacientes.
Los hallazgos son:
– Concentración elevada de proteínas (rango informado de 48 a 298 mg/dl). Se ve en el 82 % de los pacientes. Los niveles superiores a 100 mg/dl son poco frecuentes (20 % de los pacientes).
– Pleocitosis linfocítica (de 8 a 169 células). Se ve en el 10-25 % de los pacientes.
– La concentración de glucosa es NORMAL.
– Pueden, cómo no, haber bandas oligoclonales.
– Se ha informado de un aumento de la proteína 14-3-3, un hallazgo asociado con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, en la Encefalopatía de Hashimoto, pero NO es un hallazgo universal.
4. Electroencefalograma.
En el 90 al 98 % de los pacientes se observan anomalías electroencefalográficas (EEG) NO específicas, que suelen demostrar una desaceleración de la actividad de fondo.
Los picos focales u ondas agudas, y la actividad epiléptica transitoria, son menos comunes.
También se han descrito ondas trifásicas y actividad delta rítmica intermitente frontal (FIRDΑ, por su sigla en inglés).
Algunos informan que las anormalidades del EEG se recuperan rápidamente con la administración de esteroides, mientras que otros señalan que la mejoría del EEG va por detrás de la mejoría clínica.
5. Neuroimagenes.
La RM en pacientes con Encefalopatía de Hashimoto suele ser NORMAL, pero aproximadamente el 50 % de los pacientes puede haber atrofia cerebral o anomalías inespecíficas de la señal T2 en la sustancia blanca subcortical . Estas últimas no tienen refuerzo con el gadolinio. Este puede ser un hallazgo incidental, aunque algunos informes han descrito la regresión o resolución de estos hallazgos con el tratamiento.
En casos excepcionales, se han descrito en la RM cambios difusos o focales en la sustancia blanca que sugieren desmielinización primaria.
Otros hallazgos observados en informes de casos individuales incluyen realce meníngeo y anomalías de la señal T2 en ambos hipocampos.
No se suele describir la realización de estudios de seguimiento por imágenes.
En algunos casos, los hallazgos parecen remitir o resolver con el tratamiento.
6. Laboratorio general.
La proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular están elevadas en algunos pacientes.
En una serie, se encontraron elevaciones leves de las enzimas hepáticas en 12 de 20 pacientes.
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?
Cualquier enfermedad asociada con un síndrome confusional o demencia de rápida progresión puede confundirse con la Encefalopatía de Hashimoto.
Entre ellas se incluyen:
- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
- Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM).
- Encefalopatías metabólicas-tóxicas (alteraciones hidroelectrolíticas, fármacos, tóxicos, etcétera).
- Meningoencefalitis.
- Enfermedad psiquiátrica (depresión, ansiedad, psicosis).
- Meningitis carcinomatosa.
- Encefalitis paraneoplásica o autoinmune.
- Demencia degenerativa (enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy, demencia frontotemporal).
- Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio.
- Migraña basilar o hemipléjica.
- Vasculitis cerebral.
¿Cómo se llega al diagnóstico de Encefalopatía de Hashimoto?
Para el diagnóstico es necesario el hallazgo de anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (TPOAb) o anticuerpos anti-tiroglobulina (TgAb) elevados, en un paciente con una presentación clínica compatible.
Estos hallazgos y una respuesta a los glucocorticoides generalmente definen este síndrome.
Se deben medir los niveles de hormona tiroidea, pero, como se señaló anteriormente, el estado de la tiroides es variable en la Encefalopatía de Hashimoto.
Las pruebas esenciales para excluir otros diagnósticos incluyen:
- Punción lumbar (con cultivos de bacterias, virus, hongos y micobacterias).
- Electroencefalograma.
- RM con administración de gadolinio.
- Pruebas de laboratorio para las causas más habituales de delirio.
Dado que el tratamiento de la Encefalopatía de Hashimoto consiste en una terapia inmunosupresora, es importante descartar por completo cualquier infección.
Otras consideraciones diagnósticas menos rutinarias deben incluir el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) para la proteína 14-3-3 (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob), la citología del LCR, la prueba de anticuerpos para una posible encefalopatía paraneoplásica o autoinmune, y la detección de una neoplasia subyacente.
¿Cómo se trata la Encefalopatía de Hashimoto?
El tratamiento incluye los glucocorticoides, y si está presente, se trata además la disfunción tiroidea.
No se ha definido una dosis óptima de glucocorticoides.
Se han utilizado dosis de prednisona oral que van de 50 a 150 mg diarios.
Según una revisión, se administró metilprednisolona intravenosa en dosis altas inicialmente en el 65 % de los pacientes informados (aproximadamente un 1/2 recibió 1 gramo intravenoso durante 3 días) antes de la prednisona oral, pero se desconoce un beneficio en comparación con los glucocorticoides orales.
También se informa de recuperación espontánea, pero la mayoría de los pacientes son tratados si se reconoce el síndrome.
Los síntomas suelen mejorar o desaparecer en unos pocos meses.
La duración del tratamiento y la velocidad de disminución de sus dosis, se ajustan generalmente en función de la respuesta clínica.
En algunos pacientes, esta duración puede llegar a ser de 2 años.
Aunque la mayoría de los pacientes (90-98 %) responden a la terapia con glucocorticoides, la recuperación puede ser incompleta. En una serie de 24 pacientes, solo el 32 % obtuvo una respuesta completa a los esteroides.
Un pequeño número (5 %) de los pacientes informados han sido tratados con otros medicamentos inmunosupresores, incluyendo azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato, rituximab e hidroxicloroquina. Estos fármacos generalmente se reservan para pacientes que no pueden tolerar los glucocorticoides, o aquellos que no responden o recaen después o durante la disminución de la dosis del tratamiento con glucocorticoides.
Se ha informado de una mejoría clínica con inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis, en casos individuales.
El tratamiento de las convulsiones con un medicamento anticonvulsivo puede ser necesario como medida temporal.
En algunos pacientes, las convulsiones no responden a los medicamentos anticonvulsivos, pero pueden responder a la terapia con esteroides.
¿Cuál es el pronóstico de la Encefalopatía de Hashimoto?
El pronóstico es generalmente bueno, pero NO universalmente bueno: se ha informado de una respuesta neurológica completa o parcial en el 93 % de los casos, 3 meses después del diagnóstico inicial.
Si bien se podría esperar que un retraso en el diagnóstico y, por lo tanto, en el tratamiento, se asocie con una recuperación menos completa, las series de casos y los informes sugieren que los pacientes pueden mejorar con el tratamiento incluso después de algunos años de síntomas.
Un deterioro cognitivo residual ocurre en aproximadamente el 25 % de los pacientes con enfermedad de larga duración sin tratamiento.
Muchos pacientes permanecen en remisión después de suspender los esteroides durante varios años de seguimiento.
Se informan recaídas en el 16 % de los pacientes seguidos durante un período de seguimiento medio de 12 meses (rango de 0.2 a 110 meses), y algunos pacientes requieren terapia inmunosupresora a largo plazo.
Referencias
