Los fármacos

Las drogas para tratar la obesidad basadas en el efecto de las incretinas, mejoraron el tratamiento de la obesidad y de sus comorbilidades como la diabetes tipo 2 y la dislipemia.

El agonista del receptor GLP-1, semaglutida, usado en una dosis de 2.4 mg por semana (Wegovy®), y tirzepatida, que suma al efecto anterior, un efecto GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide), en una dosis de 15 mg por semana, están aprobados por la FDA de los Estados Unidos para tratar la obesidad.

Además, semaglutida 2.4 mg semanales está aprobada por la FDA para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad cardiovascular asociada a sobrepeso u obesidad, y en una dosis de 2 mg semanales para prevenir la progresión de la enfermedad renal en pacientes con falla renal y diabetes tipo 2.

Por su parte, tirzepatida en una dosis de 15 mg semanales cuenta con aprobación de este organismo para tratar el síndrome de apnea obstructiva del sueño moderado a severo.

Los problemas: sus efectos adversos

Los fármacos de este grupo, con probada eficacia en las patologías en que están aprobados, cuentan con frecuentes, aunque no graves, efectos adversos.

Existen distintas estrategias para hacerlos más llevaderos, y evitar la discontinuación de estos fármacos.

Los más frecuentes: efectos adversos gastrointestinales

Estos son los efectos más frecuentes:

• Náuseas, 33 a 44%.
• Diarrea, 23 a 31%.
• Vómitos, 11 a 25%.
• Constipación, 17 a 23%.
• Dispepsia, 10%.

Estos son, típicamente, leves a moderados. Generalmente, se presentan dentro de las 48 horas de la aplicación inicial, y ante los incrementos de dosis. Estos son uno de los motivos por los que estos fármacos se inician a bajas dosis, y después se van escalando.

Hasta un 10% de los pacientes abandona estos fármacos por sus efectos adversos gastrointestinales.

Entre las estrategias para mitigar estos efectos tenemos:

• Ingerir menores volúmenes de comida, así como programarlas mejor.
• Evitar comidas con alto contenido graso.
• Limitar el consumo de alcohol y bebidas azucaradas.
• Aumentar el consumo de fibra y agua, para mejorar o prevenir la constipación.
• Ante náuseas o vómitos, considerar medicamentos como ondasentron, y para la dispepsia, inhibidores de la bomba de protones o bloqueantes H2.
• En caso de constipación, se pueden usar laxantes como psyllium, polietilen glicol, etcétera.
• Guiar la titulación de la dosis teniendo en cuenta la intensidad y tolerancia a los efectos adversos, y la pérdida de peso (el plan tiene que ser personalizado).
• Los pacientes que no responden o no toleran una incretina, pueden probar con otra, o con otro grupo de fármacos contra la obesidad.
• En las consultas médicas periódicas, al menos cada 3 meses, revisar los efectos y la necesidad de otros fármacos, cómo antihipertensivos e hipoglucemiantes.

Intervenciones en el estilo de vida

Dado el efecto de estos fármacos sobre el apetito, algunos pacientes pueden caer en una inadecuada nutrición. Es por esto que se debe aconsejar a los pacientes a qué consuman cantidades adecuadas de proteínas como carnes magras, lácteos y huevos, legumbres, frutas secas, palta y aceite de oliva, frutas y vegetales.

Se debe aconsejar el ejercicio físico, tanto de resistencia como de fuerza, para prevenir la pérdida de masa muscular y ósea.

En estas áreas, los médicos clínicos nos tenemos que apoyar en nutricionistas y deportólogos.

Cuánto posponer una dosis

En casos de procedimientos médicos que requieren anestesia, cómo una cirugía o una endoscopia, estos fármacos tienen que ser discontinuados 1 o 2 semanas.

Si se dejan de aplicar 2 o más dosis, se aconseja retomar el esquema en una dosis menor a la que se aplicó la última vez, para mitigar los efectos adversos gastrointestinales.

Monitorear la pérdida de peso severa, la malnutrición y la sarcopenia

La pérdida de peso esperada, basado en los ensayos clínicos, es en promedio del 15% para semaglutida, y del 21% para tirzepatida.

Se debe aconsejar a los pacientes para que tengan expectativas reales y razonables con el tratamiento, siendo la meta principal mejorar la salud física y mental.

Una pérdida de peso saludable es de 0.23-0.91 kilos por semana.

En cada visita médica se tienen que monitorear el peso, el perímetro de cintura, y las mejoras en la movilidad, la glucosa y la presión arterial, así como el grado de adherencia a las pautas dietarias y de actividad física, la calidad de vida y los síntomas de salud mental.

Las pérdidas de peso mayores al 5% por mes, o de menos del 5% en 3 meses, requieren de una evaluación.

Cierta pérdida de masa ósea o muscular es esperable en los tratamientos de perdida de peso. Se debe prestar particular atención en individuos de 65 o más años, o ante pérdida de la función muscular: esta se debe interrogar y tratar de evaluar en las consultas, por ejemplo, con prueba de agarre de mano o de sentarse y levantarse de la silla. Ante caídas en estos parámetros, se debe mejorar la ingesta de proteínas a al menos 1.3 g/Kg/día, y agregar ejercicios de fuerza muscular. También se debe considerar si hace falta desescalar o interrumpir el tratamiento.

Manejo a largo plazo

La obesidad es una enfermedad crónica que requiere un tratamiento a largo plazo, o de por vida.

La discontinuación del tratamiento basado en incretinas y cambios en el estilo de vida muchas veces se acompaña de un aumento del apetito y re-ganancia de peso en al menos 2/3 de los pacientes al año. Es por esto que es fundamental el seguimiento médico, para “navegar” junto con el paciente estos eventos, y decidir si es necesario o no reiniciar estos fármacos.