Puntos Clave
- Para evaluar al paciente con sospecha de demencia, el paso inicial en la visita de seguimiento es una evaluación de la función cognitiva, seguido por un examen físico completo, incluyendo un examen neurológico. La evaluación posterior puede incluir estudios de laboratorio y de imagen.
- Todos los pacientes evaluados por deterioro cognitivo o demencia deben someterse a una evaluación de la depresión, ya que el deterioro cognitivo puede ser la principal queja en un paciente con depresión.
- La depresión puede simular la demencia y también puede agravar el deterioro cognitivo en pacientes con demencia o deterioro cognitivo leve.
- Los hallazgos más frecuentes en las neuroimágenes de pacientes con deterioro cognitivo son: Atrofia cerebral o cortical, ventriculomegalia, enfermedad cerebrovascular isquémica y microhemorragias.
¿Cómo se evalúa a un paciente con sospecha de demencia?
Una evaluación completa de la demencia probablemente no pueda completarse en una visita de rutina de 30 minutos.
En general, se recomienda que el paciente esté acompañado.
El paso inicial en la visita de seguimiento es una evaluación de la función cognitiva.
Esto debe ser seguido por un examen físico completo, incluyendo un examen neurológico.
La evaluación posterior puede incluir estudios de laboratorio y de imagen.
Los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV) y Quinta Edición (DSM-5) para el diagnóstico de la demencia (trastorno neurocognitivo mayor) se muestran en la tabla.
1. Pruebas de screening en adultos mayores.
NO están recomendadas.
2. Historial.
Idealmente, debe estar presente un acompañante o familiar. Se debe interrogar:
- Evolución de los cambios cognitivos y/o conductuales.
- Historial de medicamentos es particularmente importante (principalmente analgésicos, anticolinérgicos, medicamentos psicotrópicos y sedantes-hipnóticos).
- Antecedentes médicos, psiquiátricos y sociales habituales también brindan información relevante.
- Evaluar las actividades cotidianas o de la vida diaria.
- Antecedentes laborales, educativos y financieros.
- Actividades sociales y comunitarias.
- Hábitos tóxicos.
- Visión y audición.
3. Evaluación cognitiva.
Los pacientes con quejas cognitivas deben someterse a una evaluación exhaustiva del estado mental.
Las evaluaciones cognitivas y conductuales están diseñadas para distinguir el rendimiento normal del anormal en diversas afecciones.
Se pueden dividir en 3 niveles de rigor:
- Herramientas de cribado como el Mini Examen del Estado Mental (MMSE).
- Evaluación ampliada del estado mental.
- Pruebas neuropsicológicas formales.
El alcance de la evaluación debe basarse en las quejas presentadas por el paciente o un familiar.
El MMSE, la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) y otras pruebas breves de detección de la demencia tienen una sensibilidad combinada del 75-92% y una especificidad del 81-91%.
Normalmente, evalúan una amplia gama de dominios cognitivos, pero no incluyen una evaluación del estado de ánimo ni del contenido del pensamiento.
Tanto el estado de ánimo alterado como el contenido de pensamiento anormal tienen un fuerte impacto en la función cognitiva, por lo tanto, esta evaluación siempre debe acompañar a una breve evaluación de detección de demencia.
El diagnóstico de demencia no puede hacerse únicamente sobre la base de una puntuación baja en una de estas evaluaciones: estas pruebas ayudan a cuantificar los tipos y la gravedad del deterioro, pero la parte más importante de la evaluación diagnóstica es una historia clínica detallada que incluya la perspectiva de un informante (por ejemplo, cónyuge o hijo adulto), entrevistado por separado del paciente si es posible.
La concordancia entre la historia clínica y el examen del estado mental es fuertemente sugestiva del diagnóstico de demencia.
Cuando la historia clínica sugiere deterioro cognitivo, pero el examen del estado mental es normal, las posibles explicaciones incluyen demencia leve, alta inteligencia o educación, depresión o, raramente, tergiversación por parte de los informantes.
Por el contrario, cuando el examen del estado mental sugiere deterioro cognitivo, pero la familia y el paciente niegan cualquier problema, las posibles explicaciones incluyen un estado confusional agudo, inteligencia o educación muy baja, o reconocimiento inadecuado por parte de la familia.
Para algunos, el diagnóstico de demencia se considera vergonzoso y debe abordarse la reticencia a reconocer o admitir el problema.
La evaluación neuropsicológica (pruebas psicométricas) puede ser útil en situaciones difíciles: las evaluaciones clínicas repetidas a lo largo del tiempo (por ejemplo, de 9 a 12 meses) suelen ser la herramienta más útil.
# Descartar siempre Depresión
Todos los pacientes evaluados por deterioro cognitivo o demencia deben someterse a una evaluación de la depresión.
El deterioro cognitivo puede ser la principal queja en un paciente con depresión.
La depresión puede simular la demencia y también puede agravar el deterioro cognitivo en pacientes con demencia o deterioro cognitivo leve.
Se han validado varias herramientas de cribado en este contexto. Una de ellas, el Cuestionario de Salud del Paciente 2, consta de solo dos preguntas
4. Exploración física general.
Esta debe centrarse en déficits neurológicos focales que puedan ser compatibles con accidentes cerebrovasculares previos, parkinsonismo (por ejemplo, rigidez en rueda dentada o temblores), anomalías o enlentecimiento de la marcha y movimientos oculares.
En comparación, los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) generalmente no presentan déficits motores ni sensitivos al momento de la presentación.
5. Pruebas de laboratorio.
Se sugieren pruebas de laboratorio limitadas en la mayoría de los pacientes evaluados por deterioro cognitivo y demencia:
- Detección de la deficiencia de vitamina B12 (nivel sérico de vitamina B12, hemograma completo).
- TSH (hipotiroidismo).
- VDRL (detección de neurosífilis, baja evidencia).
- VIH.
No solicitamos otras pruebas de laboratorio a menos que exista una sospecha específica de anomalía (ácido fólico en alcoholismo, calcio iónico, etcétera).
- Examen de rutina de laboratorio (sodio, glucosa, HbA1c, etcétera).
Muchas de estas pruebas son en busca de causas reversibles de demencia (alrededor del 1%).
6. Neuroimágenes.
La tomografía computarizada o resonancia magnética craneal está claramente indicada en pacientes con deterioro cognitivo de inicio agudo o deterioro neurológico rápido.
También está indicada cuando existen antecedentes o hallazgos en la exploración física que sugieran un hematoma subdural, un accidente cerebrovascular trombótico, una hemorragia cerebral u otra lesión estructural, hematoma subdural, hidrocefalia de presión normal, tumores.
En la mayoría de los casos, se prefiere la resonancia magnética a la tomografía computarizada porque es más sensible para una amplia gama de posibles patologías.
La tomografía computarizada es la mejor opción cuando el paciente presenta claustrofobia para una resonancia magnética, lleva marcapasos o implantes ferromagnéticos, o no puede permanecer lo suficientemente quieto como para someterse a la resonancia magnética, que requiere más tiempo.
Las TC suelen ser menos costosas que la RM y pueden ser preferibles en situaciones de atención aguda o de urgencia, cuando se debe descartar rápidamente una hemorragia extraaxial o intraparenquimatosa o cuando la agitación exige tiempos de exploración muy cortos
Si bien los medios de contraste intravenosos resaltan el ictus agudo, las neoplasias en expansión, ciertas infecciones cerebrales y la inflamación localizada, las imágenes cerebrales SIN contraste son suficientes para la evaluación rutinaria de pacientes con sospecha de demencia neurodegenerativa.
Los hallazgos más frecuentes son:
- Atrofia cerebral. Común en pacientes con demencia neurodegenerativa, pero también en el envejecimiento normal. La atrofia puede ser generalizada o localizada regionalmente.
- Atrofia cortical. Se manifiesta por ensanchamiento de los surcos, estrechamiento de las circunvoluciones, disminución del grosor de la sustancia gris, disminución del volumen de la sustancia blanca y/o agrandamiento de los ventrículos cerebrales y los espacios subaracnoideos.
La atrofia debe interpretarse en función de la edad del paciente y otros factores. La atrofia cortical asimétrica y a nivel del hipocampo, son más frecuentes en el Alzheimer.
Se estima que el cerebro pierde aproximadamente el 0.5% de su volumen cada año durante el envejecimiento normal, en comparación con el 1-2% en el deterioro cognitivo leve, y el 2- 4% en la demencia por EA.
- Ventriculomegalia. El agrandamiento ventricular puede presentarse asociado a atrofia cortical y sin evidencia de obstrucción (hidrocefalia ex vacuo). Alternativamente, el agrandamiento ventricular puede presentarse asociado a la enfermedad de Hackim-Adams.
- Enfermedad cerebrovascular isquémica. Áreas focales de infarto y cambios isquémicos difusos en la sustancia blanca, a veces llamados leucoaraiosis.
- Microhemorragias. Las microhemorragias cerebrales se pueden observar con anomalías vasculares, angiopatía amiloide cerebral (AAC, ocurre en la gran mayoría de pacientes con EA) o microangiopatía hipertensiva. En estudios poblacionales, las microhemorragias cerebrales se detectan en aproximadamente el 15- 25% de las personas mayores y se vuelven más frecuentes con la edad. Las microhemorragias asociadas con la AAC se localizan principalmente en la corteza cerebral, mientras que las asociadas con la hipertensión suelen presentarse en los ganglios basales, el tálamo o la protuberancia anular.
