Si bien resulta claro que la pandemia ha afectado particularmente a los países de bajos y medianos ingresos, en éstos la información epidemiológica acerca de pacientes críticos es escasa.
En la Argentina, país catalogado por el Banco Mundial como de ingresos medianos altos cuyo sistema de salud y registro de datos se encuentra fragmentado, se desarrolló un estudio de cohortes prospectivo, el primero de estas características en países no centrales, multicéntrico (interviniendo 63 Unidades de Terapia Intensiva) llevado a cabo por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y publicado en The Lancet Respiratory Medicine en julio de este año.
El objetivo fue describir características clínicas, epidemiológicas y fisiológicas, parámetros ventilatorios, tratamientos instaurados y evolución en pacientes (mayores de 18 años) con COVID-19 confirmado con requerimiento de ventilación mecánica invasiva. Se tomó como objetivo primario la mortalidad intra hospitalaria, esperando probablemente una tasa mayor a la reportada en países de ingresos altos.
Se enrolaron pacientes mayores de 18 años con COVID-19 confirmados por RT-PCR admitidos en Terapia Intensiva con requerimiento de ventilación mecánica invasiva. Se realizó seguimiento hasta el fallecimiento intra hospitalario o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurriera primero.
Se incluyeron entre marzo y octubre de 2020, 1909 pacientes, con una mediana de edad de 62 años, 67.8% masculinos. El 91.7% presentaba comorbilidades, siendo las más frecuentes hipertensión arterial (46.9%), obesidad (44.4%) y diabetes (29%). La mediana de estadía hospitalaria previa a ingreso a UTI fue de 1 día. 22.2% de los pacientes fueron intubados fuera de la UTI. La duración mediana de síntomas previo a la internación fue de 5 días, siendo los más frecuentes, disnea (75.6%), fiebre (74.6%), tos (62.2%).
Al ingreso a UTI de los pacientes con ventilación espontánea, 79.3% presentaban taquipnea, la mediana de SpO2 fue de 89%, 80.2% mostraban infiltrados radiológicos en 3-4 cuadrantes, todos fueron intubados durante el primer día. Requirieron vasopresores 49.2% de estos pacientes. La mediana de duración de ventilación mecánica invasiva fue de 13 días. Se registraron variables ventilatorias en días 1,3 y 7.
La mortalidad intra hospitalaria fue del 57.7%. Como objetivos secundarios se registraron 50.6% de mortalidad a los 28 días y 57% en UTI. Los valores se incrementaron según edad y progresión del protocolo (de abril a octubre, mayor entre agosto y octubre). Hipoxemia refractaria, shock séptico y disfunción multi orgánica fueron las principales causas de muerte. Este alto índice de mortalidad intra hospitalaria es comparable con los obtenidos en otros estudios en Alemania (55%, con edad promedio 6 años menor), China (49%) y Lombardía, Italia (53%). Otras cohortes registraron menor mortalidad (28% en Nueva York, 31% en Francia, 32% en España, 35% en Países Bajos, y 43% en Reino Unido).
En dos estudios retrospectivos realizados en países de similar ingreso per cápita (México y Brasil) se obtuvieron índices mayores (76% y 80%, respectivamente). Este resultado más adverso en países de ingresos medios o bajos coincide con lo reportado en series de pacientes críticos con sepsis o distrés respiratorio, atribuible a factores socio-económico-demográficos y a la fragmentación del sistema de salud en estos países. Más allá de la edad y comorbilidades (la prevalencia de comorbilidades en este registro es la más alta reportada, 92%), factores conocidos asociados al incremento de la mortalidad, vale remarcar otros factores hallados, como deterioro de ciertas variables fisiológicas en el día 1 de admisión, intubación fuera de la UTI e ingreso durante la segunda mitad del estudio.
Es posible que el manejo más adecuado de insuficiencia respiratoria grave por parte de intensivistas explique menor mortalidad en pacientes intubados en UTI. Los autores también proponen que el aumento de mortalidad registrado en los últimos meses del estudio se atribuye al estrés del Sistema de Salud. Tal como se menciona en el comentario publicado en la misma revista (1), resultará interesante evaluar si la utilización masiva de dispositivos de ventilación no invasiva logra cambiar el pronóstico en estas cohortes. La publicación de este estudio, único en Latinoamérica por diseño y escala, seguramente contribuirá a mejorar la atención de pacientes críticos en lo sucesivo
(1) Marcus J Schultz, Ary Serpa Neto, Frederique Paulus. Battling COVID-19-related mortality: from a fight for ventilators to a cry for oxygen. Lancet Respir Med 202. July 2, 2021
