Introducción
La estrategia óptima de mantenimiento antiplaquetario a largo plazo en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) sigue sin estar completamente definida.
Este estudio tuvo como objetivo comparar la eficacia y seguridad del clopidogrel frente a la aspirina como monoterapia en pacientes que completaron una duración estándar de terapia dual antiplaquetaria (DAPT) tras ICP con stents farmacológicos.
Métodos
Se trató de un ensayo clínico aleatorizado, abierto y multicéntrico, realizado en 26 centros de Corea del Sur.
Se incluyeron pacientes de 19 años o más con alto riesgo de eventos isquémicos recurrentes (infarto previo, diabetes medicamentosa o lesiones coronarias complejas), que finalizaron una DAPT estándar luego de una ICP.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a recibir clopidogrel (75 mg/día) o aspirina (100 mg/día).
El criterio de valoración principal fue la incidencia acumulada de un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Se analizaron eventos adversos como desenlaces secundarios.
Resultados
Entre agosto de 2020 y julio de 2023, se aleatorizaron 5506 pacientes (2752 a clopidogrel, 2754 a aspirina).
La mediana entre la ICP y la aleatorización fue de 17,5 meses. Durante una mediana de seguimiento de 2,3 años, el evento primario ocurrió en el 4,4% del grupo clopidogrel frente al 6,6% del grupo aspirina (HR 0,71; p=0,013).
La mortalidad total fue del 2,4% vs 4,0%; el infarto de 1,0% vs 2,2%; y el ACV de 1,3% en ambos grupos.
No hubo diferencias significativas en el riesgo de sangrado (3,0% en ambos grupos). Clopidogrel no se asoció con una mayor incidencia de eventos adversos.
Comentario
Este estudio aporta evidencia sólida a favor del uso de clopidogrel como estrategia de monoterapia a largo plazo en pacientes de alto riesgo luego de una ICP. La reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores sin un aumento del sangrado refuerza su perfil de beneficio clínico en comparación con la aspirina.
Estos resultados podrían tener implicancias prácticas importantes en la elección del tratamiento antiplaquetario crónico en pacientes seleccionados, especialmente en aquellos con alto riesgo isquémico y riesgo hemorrágico moderado.
Sin embargo, el estudio presenta algunas limitaciones relevantes. Fue un ensayo abierto, lo que podría introducir sesgos en la recolección de eventos clínicos.
Además, la población estudiada proviene exclusivamente de Corea del Sur, lo cual limita la generalización a otras poblaciones con perfiles genéticos y epidemiológicos diferentes. En comparación con estudios previos como el HOST-EXAM (2021), que también demostró la superioridad de clopidogrel sobre aspirina tras DAPT, los resultados son consistentes.
No obstante, otros ensayos como el STOPDAPT-2 o GLOBAL LEADERS evaluaron estrategias de DAPT más cortas o monoterapia temprana con diferentes resultados según el tipo de paciente y el evento objetivo, lo que destaca la necesidad de individualizar la estrategia terapéutica. Este estudio reafirma el beneficio del clopidogrel en escenarios prolongados post-DAPT, especialmente en pacientes con factores de riesgo bien definidos.
Conclusión
En pacientes con alto riesgo de eventos isquémicos recurrentes que completaron DAPT luego de una ICP, la monoterapia con clopidogrel redujo significativamente la incidencia compuesta de muerte, infarto y ACV en comparación con la aspirina, sin aumentar el riesgo de sangrado.
