Revisamos en INFOMED, a partir de UpToDate, una plataforma de actualización médica continua (1), el manejo de los quistes pancreáticos, un hallazgo frecuente en las imágenes.
PUNTOS CLAVE
- El hallazgo de quistes en el páncreas es muy frecuente (hasta el 40-50% de las RMN de abdomen hechas por otra causa, los tienen).
- Las lesiones quísticas del páncreas se dividen patológicamente en (i) colecciones líquidas inflamatorias, (ii) quistes pancreáticos no neoplásicos, y (iii) neoplasias quísticas pancreáticas. Además, los tumores sólidos pueden tener degeneración quística.
- Hay 4 tipos de neoplasias quísticas pancreáticas (NQP) con grados variables de malignidad:
- Neoplasias serosas, neoplasia quística mucinosa, neoplasia mucinosa papilar intraductal, y neoplasia sólida pseudopapilar.
- El diferenciar las neoplasias quísticas pancreáticas de otras lesiones quísticas, así como el diferenciar las neoplasias quísticas entre sí, es importante para estimar el riesgo de malignizar.
- Los cistoadenomas (neoplasias serosas) casi no tienen riesgo de malignizar, pero sí lo tienen las NQP productoras de mucina, y la neoplasia sólida pseudopapilar. Es por eso que en general estas últimas se vigilan y, suelen resecarse.
En el 40-50% de las resonancias magnéticas nucleares (RMN) de abdomen realizadas, se encuentran quistes en el páncreas. Su frecuencia aumenta con la edad, siendo mayor entre la quinta y la séptima década de la vida, y en las mujeres.
La mayoría son hallazgos incidentales en las imágenes de abdomen. Pueden ser aislados, o parte de un síndrome (enfermedad de von Hippel-Lindau, el 70% tienen, o enfermedad de riñón poliquístico, presentes en un 10%). Los quistes pancreáticos pueden ser neoplásicos y no neoplásicos.
Una adecuada clasificación nos orienta el manejo, ya que un quiste no neoplásico solamente va a requerir tratamiento si da síntomas, mientras que los quistes neoplásicos, o neoplasias quísticas, tienen riesgo de malignidad, y deben ser resecados.
¿Qué tipos de quistes pancreáticos existen?
Los quistes pancreáticos se dividen en (i) colecciones líquidas inflamatorias, (ii) quistes pancreáticos no neoplásicos, y (iii) neoplasias quísticas pancreáticas (NQP).
Raramente, los tumores sólidos presentan también un quiste pancreático (por ejemplo, tumor neuroendócrino). Las NQP representan >50% de los quistes pancreáticos.
Colección líquida inflamatoria
Antes se llamaban pseudoquistes. No son quistes verdaderos. Típicamente representan una complicación local de la pancreatitis aguda.
Según la clasificación de Atlanta 2013 para pancreatitis aguda, estas pueden ser:
- Colecciones líquidas peripancreáticas agudas. A pocas semanas de una pancreatitis aguda. De distribución peripancreática, sin pared definida.
- Pseudoquistes. A partir de las 4 semanas de una pancreatitis aguda. También puede ser posteriores a un trauma. Típicamente de distribución peripancreática, también puede ser intrapancreático con pared definida.
- Colecciones por necrosis aguda. Sin pared definida, en la pancreatitis necrotizante, con contenido líquido y sólido.
- Necrosis pancreática con pared. Colección encapsulada de necrosis pancreática. Al menos 4 semanas después de una pancreatitis aguda.
Perlita…
Recordar que las NQP pueden a veces causar una pancreatitis aguda, por lo cual no se debe asumir que toda colección en contexto de una pancreatitis aguda, es una colección inflamatoria. Solo el seguimiento en el tiempo permite decir esto, o la comparación con las imágenes previas.
Quistes pancreáticos no neoplásicos
Son raros, no requieren resección, a menos que sean sintomáticos. Típicamente son un hallazgo luego de analizar una pieza de una cirugía por una sospecha preoperatoria de una NQP.
Entre estos tenemos:
- Quistes verdaderos. Solo hay algunos casos reportados.
- Quistes de retención. Son derivados de pequeños ductos dilatados a partir de una obstrucción.
- Quiste mucinoso no neoplásico. Es extremadamente difícil de diferenciar de la NQP. No tiene atipia.
- Quiste linfoepitelial. Son raros. Para diferenciarlos de la NQP, se puede hacer punción con aguja fina por eco-endoscopia.
Neoplasias quísticas pancreáticas (NQP)
Estas tienen potencial de malignizar. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se clasifican por su histología en:
- Neoplasia serosa (16% del total). La mayoría son cistoadenomas serosos. Estas son neoplasias benignas, derivadas de las células centroacinares. Típicamente en mujer ≥60 años. En cualquier parte del páncreas.
Entre estas tenemos el cistoadenomas microquístico seroso (más común), cistoadenoma macroquístico seroso, neoplasia quística serosa asociada al síndrome de von Hippel-Lindau, y neoplasia neuroendocrina serosa mixta.
Se operan si tienen síntomas. Su malignización es extremadamente rara.
- Neoplasia quística mucinosa (23% del total). Típicamente en mujer, ≥40 años. Tiene atipia variable, con secreción de mucina, similar a la neoplasia mucinosa papilar intraductal, con la diferencia que el estroma es parecido al ovario. En cuerpo y cola del páncreas.
Por el potencial de malignizar, se recomienda la resección en pacientes seleccionados. En ausencia de nódulo mural, el cáncer es raro en quiste <4 centímetros.
- Neoplasia mucinosa papilar intraductal (38% del total). Tanto en mujeres como en hombres, con pico a los 50 años. Son neoplasias papilares de los ductos pancreáticos y de sus ramas. Sin lesiones premalignas.
Suelen ser multifocales difusas, y sus bordes pueden extenderse más allá de los visibles, cuando se ven en microscopio. Su atipia es variable: displasia de bajo grado, displasia de alto grado y cáncer invasivo.
El manejo incluye vigilancia y resección, según el riesgo de malignidad del paciente.
- Neoplasia sólida intrapapilar (3% del total). Muy rara. Típicamente en mujer ≤35 años. También se llaman neoplasia epitelial sólida y papilar, tumor quístico papilar, tumor sólido y quístico del páncreas.
En cuerpo y cola. Tienen componente sólido y quístico, a veces con calcificaciones. Por su riesgo de malignidad, todas se someten a resección.
Referencias
