Revista: European Heart Journal
Fecha publicación: 28/06/2021
DOI: 10.1093/eurheartj/ehab375
En pacientes con estenosis aórtica (EAO) severa sintomática con bajo riesgo quirúrgico, randomizados a TAVI o cirugía, no hubo diferencias en el riesgo de mortalidad por todas las causas, ACV o IAM, así como tampoco lo hubo en el riesgo de falla protésica a 8 años de seguimiento.
Introducción
Hasta la fecha los trabajos que estudiaron el tema llevaban 5 años como máximo de seguimiento, con una tasa de mortalidad del 46-68% para TAVI y del 42-62% para la cirugía. El implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) se expandió rápidamente para el tratamiento de la estenosis aórtica severa sintomática después que múltiples ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que el TAVI, a corto y mediano plazo, es no inferior en términos de mortalidad por todas las causas o accidente cerebrovascular (ACV) incapacitante para pacientes de bajo riesgo quirúrgico, o incluso superior, cuando se incluye la rehospitalización relacionada con la válvula.
En consecuencia, la FDA aprobó el TAVI para pacientes con EAO severa sintomática con bajo riesgo quirúrgico, y recientemente, la ACC/AHA lo incluyó en sus guías para el manejo de pacientes con valvulopatías en dicho grupo. Por lo tanto, el TAVI ahora está respaldado en los EEUU como una opción de tratamiento viable para pacientes con EAO severa sintomática en toda la gama de grupos de riesgo de mortalidad quirúrgica. Las preocupaciones se han planteado por los resultados a largo plazo, por la expansión del TAVI a pacientes con mayor expectativa de vida. El objetivo de este estudio fue informar los resultados clínicos y la durabilidad de las bioprótesis aórticas a 8 años de seguimiento, después de TAVI o cirugía convencional.
Pacientes
Se incluyeron pacientes mayores de 70 años que fueron randomizados a TAVI o cirugía. La edad media fue de 79 años y el STS score promedio fue de 3%. El seguimiento se planteó con visitas clínicas y ecocardiográficas a los 3 y 12 meses, y luego una visita anual por 8 años.
Definiciones
La durabilidad de la bioprótesis se dividió en disfunción protésica y falla protésica, según las guías actuales europeas. La disfunción se clasificó en 4 grupos:
1) Deterioro estructural moderado o grave, según los gradientes o presencia de reflujos.
2) Deterioro no estructural, definido por mismatch prótesis/paciente moderado o grave.
3) Trombosis de la bioprótesis.
4) Endocarditis infecciosa.
La falla de la bioprótesis se definió con 1 de los siguientes 3 criterios.
A) Muerte secundaria a disfunción protésica.
B) Compromiso hemodinámico por deterioro estructural grave.
C) Necesidad de reintervención por disfunción protésica.
Resultados clínicos
Luego de 8 años no hubo diferencias en el riesgo de mortalidad por todas las causas entre ambos grupos (51.8% vs 52.6% p= 0.9, HR 0.98 IC95% 0.71 – 1.36) (Figura 1) ni en la incidencia acumulada de muerte cardiovascular (40.6% vs 43.6% p= 0.64, HR 0.93, IC 95% 0.64 – 1.34).
Figura 1 | Riesgo de mortalidad por todas las causas.
Tampoco se encontraron diferencias en cuanto a la incidencia de ACV (8.3% vs 9.1% p= 0.9, HR 0.93, IC 0.42 – 2.08) e infarto de miocardio (6.2% vs 3.8% p= 0.33, HR 1.7, IC 95% 0.57 – 5.07) entre ambos grupos.
El riesgo estimado del resultado compuesto de mortalidad por todas las causas, ACV o IAM fue de 54% luego del TAVI y 54.8% luego de la cirugía (p= 0.94, HR 1.01 IC95% 0.74 – 1.4). (Figura 2)
Figura 2 | Riesgo compuesto de mortalidad por todas las causas, ACV o IAM.
Basándose en el grado de insuficiencia perivalvular, a los 3 meses después del TAVI, el riesgo de mortalidad por todas las causas a los 8 años fue similar en los pacientes con insuficiencia moderada a grave (20 pacientes) vs insuficiencia leve o trivial (111 pacientes) (mortalidad por todas las causas 55% vs 48.3% p= 0.53). Tampoco hubo diferencia en la clase funcional entre los pacientes sometidos a TAVI o cirugía.
Resultados ecocardiográficos y durabilidad de la bioprótesis
Los gradientes fueron menores y el orificio del área efectiva fue mayor en los pacientes del grupo TAVI. No hubo diferencias en la fracción de eyección a 8 años (52% +/-8 TAVI vs 54% +/-8 cirugía, p= 0.14). La incidencia de disfunción valvular fue mayor en el grupo de pacientes quirúrgicos (13.9% vs 28.3%, p= 0.0017, HR 0.42, IC 95% 0.24-0.72). (Figura 3) No hubo diferencias en cuanto a la incidencia de falla de bioprótesis (TAVI 62% vs cirugía 70% p= 0.064).
Figura 3 | Disfunción de bioprótesis.
Comentarios
Es el primer estudio que analiza resultados a 8 años, el máximo hasta ahora.
Demuestra que no hay diferencias significativas en el riesgo de mortalidad por todas las causas, ACV e infarto en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática con bajo riesgo quirúrgico.
La incidencia de disfunción de bioprótesis es menor con el TAVI en el seguimiento por Doppler cardíaco.
Tener información actual de la durabilidad de las válvulas es de suma importancia para generar recomendaciones de TAVI en pacientes de bajo riesgo.
No se informan predictores de disfunción protésica, lo que ayudaría a seleccionar en forma más precisa a los candidatos.
Como limitante se destaca el número pequeño de pacientes incluidos y que no evalúa la eficacia en los distintos tipos de bioprótesis existentes en la actualidad.
El seguimiento clínico y ecocardiográfico continuo a largo plazo será crucial para comprender definitivamente la durabilidad de las válvulas cardíacas transcatéter y sus diferentes modos de falla.
Cabe mencionar que al igual que en otros estudios, no se incluyeron pacientes con valvulopatía aórtica bicúspide, que comprenden una población significativa de pacientes más jóvenes de bajo riesgo con estenosis aórtica.
La elección entre el tratamiento percutáneo y quirúrgico para los pacientes de bajo riesgo debe individualizarse, según la preferencia del paciente, los factores anatómicos, la experiencia y los resultados quirúrgicos locales, las anomalías de conducción subyacentes y la presencia de comorbilidades.
