Manejo del Covid-19 post-agudo en la atención primaria es una guía práctica publicada por The BMJ en agosto del 2020, en la que participaron médicos y pacientes para su creación, y está básicamente dirigida a la atención de aquellos pacientes que tuvieron una enfermedad aguda ambulatorio o que se internaron en una sala general del hospital. Recordemos que en ese momento, conocíamos menos de las secuelas y síntomas persistentes del Covid-19, siendo las publicaciones al respecto más escasas que en la actualidad. No obstante, nos aporta un marco teórico para manejo de la enfermedad prolongada.
El Covid-19 post-agudo es una enfermedad multisistémica, que muchas veces ocurre luego de una enfermedad aguda relativamente leve o asintomática. Definen acá 3 etapas de covid-19: agudo (<3 semanas), subagudo (3 semanas a 3 meses) y crónico (>3 meses). No es un requisito tener documentado el Covid-19 por PCR, antígenos o serologías.
El 10 % de los pacientes experimentan una enfermedad prolongada después del Covid-19 agudo. El manejo clínico requiere una visión integral del paciente.
Las causas son variadas y desconocidas. Se incluyen trastornos de la respuesta inmune, recaída o reinfección, desacondicionamiento físico, estrés post-traumático, etcétera.
Los síntomas son múltiples, siendo los más frecuentes astenia, tos, fiebre de bajo grado, disnea, dolor torácico, cefalea, mialgias, artralgias, erupciones, alteraciones del metabolismo, trastornos neurocognitivos, alteraciones tromboembólicas, trastornos gastrointestinales, depresión y lesiones en piel.
Muchos de estos, se recuperan espontáneamente, aunque de un modo lento, con un enfoque holístico, descanso, tratamiento sintomático y un aumento gradual de las actividades diarias. Ante la presencia de síntomas o problemas respiratorios, cardíacos o neurológicos persistentes, nuevos o progresivos, debe evaluarse la realización de estudios complementarios o la consulta con subespecialistas.
Las pruebas de laboratorio deben realizarse en pacientes seleccionados. Siempre descartar anemia en pacientes con disnea. Los marcadores de inflamación suelen estar elevados, junto con las troponinas, Dímero D y NT-pro-BNP. Para los pacientes que no fueron admitidos en UTI pero que tuvieron enfermedad respiratoria significativa, la British Thoracic Society recomienda una radiografía de tórax a las 12 semanas, y derivación ante síntomas persistentes o progresivos. Si hay daño pulmonar, por lesión en la radiografía o déficit en al oxímetría, se recomienda la derivación a un servicio de medicina respiratoria, ya que se pueden beneficiar con al rehabilitación temprana.
Ante la presencia de disnea, la oxímetría de pulso, junto con las pruebas de evaluación remota de la función respiratoria pueden ser muy útiles. La disnea leve, es común. La disnea severa, requiere más estudios, ya que algunos pacientes pueden desarrollar una enfermedad pulmonar intersticial grave, aunque es rara en los pacientes que no sufrieron hipoxemia. Una saturación de 95 % en reposo o una caída de 3 puntos después el test de la silla, requieren de estudios complementarios.
Hasta un 20 % de los pacientes internados con Covid-19 tienen compromiso cardíaco clínicamente significativo. Todo paciente que presente síntomas cardíacos, deber ser evaluado para excluir causas graves, siguiendo las guías estándar, con pruebas complementarias (ECG, ecocardiograma, CardioRMN, marcadores cardíacos). Complicaciones como miocarditis, pericarditis, tromboembolismos, arritmias y IAM pueden presentarse incluso semanas después de la enfermedad aguda. El dolor torácico es frecuente. El tratamiento debe ser práctico, mayormente sintomático, una vez excluidas comorbilidades y complicaciones graves en curso, evitando la sobreinvestigación.
La mayoría de los pacientes se recuperan luego de 4 a 6 semana de ejercicio aeróbico ligero. Si debe regresar al trabajo, muchas veces debe realizarse por fases. Dada la variedad de síntomas y efectos que sufren estos pacientes, resulta fundamental el trabajo del médico de atención primaria o clínico en esta población.
