Revisamos en INFOMED que es el VPH, la importancia de su prevención y control, y la evidencia disponible para que su vacuna, ahora, sea de una sola dosis (1).
PUNTOS CLAVE
- El virus del papiloma humano (VPH) tiene más de 100 serotipos, varios de ellos con potencial oncogénico, en particular los HPV 16 y 18.
- En el año 2020, el 90% de los más de 600 mil casos nuevos de cáncer de cuello de útero, así como 340 mil muertes por esta enfermedad, se relacionaron con el virus VPH, en particular en países de bajos y medianos ingresos.
- El cáncer de cuello de útero es el cuarto tipo de cáncer más común entre las mujeres a nivel mundial. Afecta principalmente a mujeres de 30 a 49 años.
- Existen en el mundo 4 vacunas contra el VPH, todas recombinantes (con proteínas claves del virus): 2 bivalentes, 1 tetravalente, y 1 nonavalente. Todas cubren los serotipos 16 y 18, y todas se diseñaron originalmente para aplicar en 2 y 3 dosis.
- Para que la vacunación sea efectiva, se tiene que vacunar a más del 90% de las niñas de 10-12 años. Esto no sucede: en países como Kenia, el 10% de esta población recibió una dosis, y el 3%, 2.
- Se planteó hace algunos años, como estrategia, la aplicación de la vacuna contra el HPV en monodosis, para facilitar las coberturas, el acceso, y bajar los costos.
- En busca de evidencia, un grupo de científicos de Estados Unidos y Kenia llevó adelante un ensayo en casi 2300 adolescentes y mujeres jóvenes, sin infección persistente por VPH, pero con riesgo de contraerla.
- Les aplicaron una vacuna contra el VPH bivalente, una nonavalente, o una vacuna contra el meningococo (grupo control). El resultado primario medido fue la infección por VPH 16 y 18.
- A los 18 meses, se publicaron resultados en The New England Journal of Medicine: la eficacia de una sola dosis de vacuna contra los VPH 16 y 18 fue del 97.5% para ambas vacunas, y al analizar solo nonavalente contra los VPH 16/18/31/33/45/52 y 58, fue del 88.9%.
- A los 36 meses, se publicaron los resultados del mismo estudio en Medicine: la eficacia de las vacunas nonavalente y bivalente contra los VPH 16 y 18 fue del 98.8 y 97.5%, respectivamente, y al analizar los efectos de la vacuna nonavalente contra los serotipos 16/18/31/33/45/52 y 58, esta fue del 95.5%.
- Este gran ensayo clínico, aleatorizado, y multicéntrico en Kenia muestra como una sola dosis de vacuna contra el VPH es altamente efectiva para proteger a las adolescentes y mujeres jóvenes contra la infección persistente por este virus, directamente relacionado con el cáncer de cuello de útero, así como con otros cánceres, como recto, boca y orofaringe.
VPH: un oncovirus de gran impacto en la salud global
Casi el 90%, de los más de 600.000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino, y 340.000 muertes por esta enfermedad en el año 2020, ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos. Esto marca muy bien el impacto desigual de la enfermedad, con relación al poder adquisitivo: afecta más, y mata más, a los más pobres.
El cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer más común entre las mujeres a nivel mundial, y es el segundo más frecuente en el África subsahariana. Afecta principalmente a mujeres de entre 30 y 49 años de edad, y es la principal causa de muerte por cáncer en el África subsahariana.
El riesgo de infección por VPH, en población sexualmente activa, es del 5% anual.
Una vacuna contra el cáncer
El cáncer de cuello uterino se puede prevenir casi por completo mediante la vacunación contra el VPH.
La vacunación para prevenir la infección por el virus del papiloma humano (VPH), la principal causa de cáncer de cuello uterino, es una intervención clave en la Estrategia Mundial de Eliminación del Cáncer Cervical de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que exige la vacunación del 90% de las niñas (esta vacuna, también está indicada en niños).
Las vacunas contra el VPH, están autorizadas para usar en 2 o 3 dosis intramusculares, administradas en el transcurso de 6 a 12 meses. Estas reducen el riesgo de que un individuo contraiga una infección oncogénica persistente por VPH en más de un 90% de los casos.
A nivel poblacional, el aumentar la cobertura de las vacunas, aumenta su eficacia.
La vacunación de cohortes de adolescentes de varias edades (de 9 a 14 años), con la vacunación de recuperación, o de «catch-up» (hasta los 26 años de edad), duplican las chances de prevenir de las lesiones precancerosas asociadas al VPH.
Sin embargo, la cobertura de la vacuna contra el VPH sigue siendo baja: en 2019, la cobertura mundial de la vacunación contra el VPH fue del 15% entre las adolescentes.
En los países de ingresos bajos y medianos, la baja cobertura de vacunación se puede atribuir, en parte, al costo y la logística de llegar a las niñas con el calendario estándar de vacunación multidosis.
«One shot»: ¿una sola dosis como solución?
La vacunación con una sola dosis podría reducir a la mitad los costos, aumentar potencialmente la cobertura, y simplificar la logística, en comparación con la administración de dosis múltiples.
Actualmente, se han autorizado 4 vacunas contra el VPH, todas dirigidas a los tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos), que causan el 70% de los cánceres (VPH 16/18) y 2 también dirigidas a los tipos de VPH de bajo riesgo que causan verrugas genitales (VPH 6/11).
Todas son vacunas recombinantes no infecciosas, que se preparan usando partículas similares al virus, altamente purificadas, de la proteína principal L1 de la cápside de distintos tipos de VPH (siempre incluyen los tipos 16 y 18).
Estas 4 vacunas son:
– Vacunas bivalentes (previenen la infección por VPH 16/18)
+ Cervarix, de GlaxoSmithKline, Londres, Reino Unido.
+ Cecolin, de Xiamen Innovax Biotech Co. Ltd. Xiamen, China.
– Vacuna tetravalente (previene la infección por VPH 16/18/6/11).
+ Gardasil, de Merck Sharp & Dohme, Kenilworth, Nueva Jersey.
– Vacuna nonavalente (previene la infección por VPH 16/18/31/33/45/52/58/6/11, incluidas 5 tipos adicionales de VPH de alto riesgo).
+ Gardasil-9, de Merck Sharp & Dohme Corp.
Los estudios observacionales sugieren que la efectividad de una dosis única de la vacuna contra el VPH es equivalente a un régimen de 2 o 3 dosis.
Evidencia desde Kenia (2)
En Kenia, la vacunación contra el VPH de dosis única se planificó para las niñas de 9 a 14 años, a través de un programa nacional de vacunación, lanzado en octubre de 2019.
Debido a limitaciones de suministro, la vacuna contra el VPH se ofrece en realidad únicamente a niñas de 10 años.
Hasta la fecha, se estima que el 10% de las niñas kenianas de 10 años han recibido su primera dosis de la vacuna contra el VPH y el 3% ha recibido la segunda dosis.
Además, no se aplica la vacunación de actualización o de «catch up» a las niñas adolescentes y mujeres jóvenes de 15 o más años.
Dadas las circunstancias, se determinó que era ético probar la eficacia de la vacuna contra el VPH de dosis única en mujeres jóvenes de 15 años o más, en un ensayo clínico, ya que la vacunación para este grupo de edad en Kenia, y muchos países de ingresos bajos y medianos, actualmente no cuenta con el apoyo de programas nacionales ni de organismos mundiales de inmunización.
Específicamente, un grupo científico de Estados Unidos, en colaboración con profesionales de Kenia, el KEN SHE Study Team evaluó la vacunación contra el VPH de dosis única, versus cero o NO vacuna.
En este estudio, informan los hallazgos de un ensayo de eficacia de la vacunación contra el VPH bivalente y nonavalente, de dosis única, entre mujeres jóvenes en Kenia, con 18 meses de seguimiento.
Un esquema de dosis única de vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH), si fuera eficaz, sería tremendamente ventajosa, y simplificaría la implementación y reduciría los costos.
El estudio
Llevaron adelante un ensayo clínico, controlado, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, de dosis única de vacunación contra el VPH nonavalente (versus los serotipos 16/18/31/33/45/52/58/6/11) o bivalente (versus los serorotipos 16/18), en comparación con la vacunación meningocócica, entre mujeres kenianas de 15 a 20 años de edad.
Se eligió la vacunación meningocócica como comparador o control porque los anticuerpos meningocócicos ofrecen beneficios clínicos potenciales, y no afectan los resultados del VPH.
Los participantes fueron asignados al azar a recibir una dosis de vacuna contra el VPH nonavalente, bivalente, o la meningocóccica.
- Se hicieron hisopados cervicales en la inscripción, y cada 6 meses, y un hisopado vaginal al mes 3, para detectar ADN del VPH.
- En la inscripción, se midieron además anticuerpos contra el VPH.
La cohorte estuvo compuesta por participantes que tuvieron un resultado negativo de anticuerpos contra el VPH en el momento de la inscripción, y un resultado negativo en el ADN del VPH en la inscripción y en el mes 3 (es decir, libres de VPH).
El resultado primario medido fue la infección persistente por VPH hacia el mes 18.
Los resultados: ¿qué encontraron en este estudio?
Entre diciembre del 2018 y junio del 2021, se vacunaron aleatoriamente 2.275 mujeres en Kenia:
- 758 participantes recibieron la vacuna nonavalente contra el VPH
- 760 recibieron la vacuna bivalente contra el VPH
- 757 recibieron la vacuna meningocócica
El 98% de las participantes terminó el estudio.
Se detectaron 38 infecciones persistentes en la cohorte de intención de tratar de VPH 16/18:
- 2 en vacunados contra el VPH: 1 en el grupo vacuna bivalente, y otro en el grupo vacuna nonavalente.
- 36 entre los asignados al grupo vacuna del meningocócico.
La eficacia de la vacuna nonavalente, y la de la vacuna bivalente, fue del 97.5%
Se detectaron 33 infecciones persistentes en la cohorte de intención de tratar de VPH 16/18/31/33/45/52/58:
- 4 en el grupo vacuna nonavalente
- 29 en el grupo vacuna meningocóccica
La efectividad de la vacuna nonavalente para el VPH 16/18/31/33/45/52/58 fue del 88.9%.
La tasa de eventos adversos graves fue del 4.5% al 5.2% por grupo.
Las conclusiones: ¿qué nos deja este estudio?
Durante el período estudiado de 18 meses, las vacunas contra el VPH bivalentes y nonavalentes de dosis única fueron altamente efectivas para prevenir la infección oncogénica persistente por VPH, en forma similar a los regímenes multidosis.
¿Y cuál es la efectividad a los 36 meses de una monodosis de vacuna? (3)
En diciembre del 2023, se publicaron en Nature los resultados de la segunda parte de esta investigación de una monodosis de una vacuna contra el VPH, con datos de 36 meses de seguimiento:
– En total se detectaron un total de 75 infecciones persistentes en la cohorte de intención de tratar de VPH 16/18: 2 en el grupo vacuna bivalente, 1 en el grupo nonavalente y 72 en el grupo de control.
– La eficacia de la vacuna nonavalente fue del 98.8%, bivalente fue del 97.5%.
– Además, se detectaron 89 infecciones persistentes en la cohorte de intención de tratar de VPH 16/18/31/33/45/52/58: 5 en el grupo nonavalente y 84 en el grupo de control.
La eficacia de la vacuna nonavalente fue del 95.5%.
No hubo eventos adversos graves relacionados con la vacuna.
Tres años después de la vacunación, la vacuna contra el VPH de dosis única fue muy eficaz, segura y confirió una protección duradera.
