El estudio UKPDS, el ensayo randomizado que sentó las bases del tratamiento de la diabetes tipo 2, completó su tercera y última etapa y fue presentado en EASD 2022.
PUNTOS CLAVE
- El estudio UKPDS, el ensayo randomizado con el seguimiento más extenso en diabetes tipo 2, nos enseñó en su primera etapa que la diabetes es una enfermedad progresiva, que se asocia a un riesgo incrementado de complicaciones micro y macrovasculares.
- El seguimiento posterior de este estudio demostró que los beneficios del control intensivo en los primeros años persisten en el largo plazo, es decir que existe un “efecto legado”.
- La tercera parte del UKPDS recientemente presentada, confirmó que el tratamiento temprano y adecuado de la diabetes tipo 2 disminuye el riesgo de complicaciones a largo plazo.
En la 58va edición del congreso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) (1) llevada a cabo en Estocolmo, del 19 al 23 de septiembre de este año, se presentó la actualización sobre el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) (2); el seguimiento más largo de un ensayo controlado aleatorizado en diabetes tipo 2.
Cabe recordar que la primera parte de este icónico ensayo randomizó a 3.867 pacientes con diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico a un control intensivo de la glucemia con sulfonilurea/insulina, (o en pacientes con sobrepeso, con metformina), en comparación con la estrategia utilizada habitualmente (principalmente plan de alimentación).
El objetivo prioritario era comprobar si, tal como se hizo en el estudio DCCT (3) en diabetes tipo 1, reduciendo la glucemia a valores casi normales mediante el tratamiento intensivo se producía a largo plazo mejores resultados que el tratamiento convencional. El final de ese período de 20 años mostró inequívocamente que un mejor control de la glucosa podría reducir las complicaciones crónicas microvasculares aunque no halló beneficio en las macrovasculares.
Una vez finalizado el ensayo, los investigadores realizaron un estudio de monitoreo posterior, de 10 años, en el que todos los pacientes que habían sobrevivido fueron seguidos por el equipo de UKPDS (4).
El grado de control metabólico entre ambos grupos durante ese tiempo se equiparó. Sin embargo, los resultados del final de esa etapa de 10 años mostraron que en aquellos que habían recibido tratamiento intensivo en la primera parte no solo se mantuvo la protección microvascular, sino que se observaron reducciones del riesgo tanto para el infarto de miocardio como para la mortalidad por todas las causas.
Es decir, se observaron beneficios macrovasculares. Este riesgo emergente y la protección continua del riesgo, es lo que se denomina «efecto legado», un beneficio continuo del control intensivo temprano de la glucosa.
¿En qué consistió la tercera parte de este estudio?
La novedad presentada en el congreso europeo fueron otros 14 años de datos que añadir. En esta tercera fase del UKPDS, los investigadores se asociaron con el NHS (Servicio Nacional de Salud), presente en todo el Reino Unido y que permite recopilar datos administrativos, como estadísticas de ingresos hospitalarios y datos del registro de muertes.
Al combinar esta información con los datos de los ensayos clínicos y el seguimiento de 10 años posterior, los investigadores lograron extender el seguimiento a 44 años.
Y han vuelto a hacer las mismas preguntas: si tratas temprano e intensamente la diabetes, ¿los beneficios son permanentes? La respuesta es, inequívocamente, sí.
Hallaron un 11% menos de muertes y un 25% menos de eventos microvasculares (enfermedad renal y pérdida de la visión), factores que afectan la calidad de vida de los pacientes con diabetes.
En el ensayo con metformina en pacientes con sobrepeso, el efecto legado de la misma también continúa. Observaron una reducción del 31% en el infarto de miocardio y una reducción del 25% en la mortalidad por todas las causas. Cifras interesantes y con efectos de legado absolutamente estables.
¿Por qué se ve este beneficio continuo?
Segun Rury Holman, uno de los principales investigadores a lo largo de todos esos años, es que lo que se está viendo es un efecto de legado hiperglucémico. Según Holman la hiperglucemia temprana establece el patrón para el resto de la vida de un paciente.
Cambios fisiopatológicos irreversibles ocurrirían a través de reacciones oxidativas, vías inflamatorias o cambios epigenéticos, que pondrían a las personas en un camino permanente de mayor riesgo.
Y aclara que, si bien mejorar en control metabólico en un momento posterior ciertamente reduce su riesgo, nunca los lleva de vuelta al riesgo mínimo que es posible si se trata temprano y bien.
¿Cuál sería el aprendizaje para llevar a casa?
Podemos concluir por lo tanto que UKDPS nos deja como gran mensaje que el control metabólico temprano marca el pronóstico a largo plazo. Si se identifica y trata a las personas con diabetes tipo 2 adecuada y oportunamente, se puede evitar ponerlas en una trayectoria de alto riesgo de complicaciones.
