En pacientes internados con Covid-19, hipoxia y signos de inflamación sistémica, el tocilizumab redujo la mortalidad un 15%, así como mejoró en un 22% las probabilidades de ser dado de alta del hospital dentro de los 28 días.
El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal, recombinante, humanizado, contra el receptor de IL-6, por medio del cual reduce la inflamación. Es un medicamento aprobado para el tratamiento de la Artritis Reumatoide y del Síndrome de Liberación de Citoquinas Inducido por el Receptor de antígenos de células T quimérico. El costo en nuestro país, de la ampolla de 400 mg, ronda al día de la fecha los 114 mil pesos. La mortalidad del Covid-19 en pacientes internados en el Reino Unido es del 26%, y mayor del 37% en aquellos que requirieron asistencia ventilatoria mecánica invasiva.
El 1 de mayo se publicó en The Lancet Tocilizumab en pacientes ingresados en el hospital con Covid-19 (RECOVERY): un ensayo de plataforma aleatorio, controlado, y de etiqueta abierta , con los resultados de la rama tocilizumab del ensayo RECOVERY, en el Reino Unido, el mayor estudio sobre este fármaco hasta la fecha en Covid-19, reclutando solo 4 veces más que los 7 estudios más importantes al respecto juntos.
Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy (RECOVERY) es un ensayo de plataforma abierta y controlado, aleatorizado, multicéntrico, llevado a cabo en plena pandemia, en más de 177 centro del Reino Unido, que reclutó más de 27.000 pacientes internados con Covid-19. Está coordinado desde la Universidad de Oxford, Reino Unido. El objetivo es evaluar distintos tratamientos disponibles contra el Covid-19 en pacientes internados.
El resultado primario, la mortalidad a 28 días. Gracias a los resultados de distintas ramas de este ensayo dejamos de indicar lopinavir/ritonavir, azitromicina e hidroxicloroquina, e incluimos en los cuidados estándar la dexametasona por su beneficio sobre la mortalidad.
Hasta 21 días de la aleatorización principal, los participantes del ensayo RECOVERY, con evidencia de progresión del Covid-19 (saturación AA <92% o requerimiento de oxígeno suplementario, y PCR >75) eran elegibles a la aleatorización de tocilizumab versus cuidado estándar solo. Los pacientes con hipersensibilidad conocida a la droga, evidencia de TBC activa o de cualquier proceso infeccioso sobreagregado, no eran elegibles.
Eligieron 4116 pacientes adultos con Covid-19 internados que tuvieron hipoxemia (saturación <92% o requerimiento de oxígeno suplementario) y signos de inflamación sistémica (proteína C reactiva >75 mg/L). 562 pacientes (14%) estaban recibiendo ventilación invasiva al momento de la aleatorización, 1686 (41%) estaban recibiendo apoyo respiratorio no invasivo (CAFU VNI) , y el resto, solo una cánula nasal simple. La edad media de los participantes fue de 63.6 años.
Una mitad fue asignada a recibir tocilizumab + atención estándar, la otra a recibir solo atención estándar. La dosis de tocilizumab fue de 400 a 800 mg, según peso, IV, a pasar en una hora, una vez. Si no había mejorado, se podía repetir 12 a 24 horas más tarde.
# 621 (31%) pacientes fallecieron en el grupo de tocilizumab, versus 729 (35%) en el grupo de atención estándar. El tocilizumab dismuyo la mortalidad en un 15%, con significancia estadística.
Es de notar que el 82% de los pacientes incluidos ya estaban recibiendo dexametasona.
# Los pacientes asignados a tocilizumab tuvieron una mayor probabilidad de ser dados de alta en 28 días (57 versus 50%).
# Los pacientes asignados a tocilizumab, que no estaban en ARM al momento de la asignación, tenían menos riesgo de alcanzar el criterio de valoración combinado de ARM o muerte (35 versus 42%).
El tocilizumab, en la población evaluada, mejoró la supervivencia y otros resultados clínicos, como los días de internación, el requerimiento de ARM y de hemodiálisis o hemofiltración.
Según estos datos, casi la mitad de los pacientes internados por Covid-19 en el Reino Unido tendrían indicación de recibir tocilizumab. Todo esto es adicional al beneficio de los corticoides, por lo que la combinación de dexametasona y tocilizumab, podría llegar a salvar 1 de cada 2 vidas en los pacientes internados con Covid-19, hipoxemia y signos de inflamación sistémica que requieren ventilación mecánica invasiva, y en 1 de cada 3 vidas en los que requieren oxígeno simple, con similares características clínicas.
Queda ver si se lo incluye, a la vista de la evidencia, en las recomendaciones del cuidado estándar en paciente internados con Covid-19 grave. Continúa siendo un fármaco de alto costo y no disponible ampliamente.
